LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 21 Transplantul 347
Cea mai rapidă creştere a ratei de prelevare a organelor de
la persoanele decedate s-a produs în categoria donării după
„111oa1te cardiacă", adică un deces declarat pe baza criteriilor
cardiopulmonare (încetarea ireversibilă a fi.mcpei circulatorii şi
respiratorii) şi nu pe baza criteriilorneurologice utilizate pentru
a declara „moaitea creiemlui" (pierderea ireversibilă a tutw·or
funcţiilor întregului creier, inclusiv ale tnmchiului cerebral).
United Network for Organ Shming (UNOS), o organizape
p1ivată nonprofit cu sediul în Richmond, Virginia, coordonează
reţeaua de prelevări şi transplanhni de organe (OPTN) sub contract
cu guvernul federal şi se angajează să mărească nwnăml
de donatmi. OPTN/UNOS, aşa cum sunt cunoscute aceste
organizapi, au dezvoltat reguli pentm donarea după moartea
cardiacă. Confonn acestor reguli, finalizate în maitie 2007,
procesul începe cu selectarea unui candidat adecvat, obţinerea
consimţământului mdelor legale pentru încetarea terapiei intensive
de supo1t şi prelevarea organelor. Ulte1ior, măswile de
susţinere a vieţii sunt retrase în circumstanţe controlate în unitatea
de terapie intensivă (UTI) sau în sala de operaţie; donarea de
organe după un stop cardiac fatal neaşteptat este rară. Atunci
când potenţialul donator îndeplineşte c1ite1iile pentrn momtea
cardiacă, w1 medic care nu are legătură cu echipa de transplat1t
declat-ă pacientul mmt. Timpul de la debutul asistolei până la
declararea decesului este, în general, de 5 minute pentru a se
asigura că nu are loc reluarea spontană a activităţii cardiace.
Organele cel mai frecvent prelevate SLmt rinichii şi ficatul; din
ce în ce mai des, pancreasul, plămânii şi, în cazuri foa1te rare,
inima sunt şi ele prelevate. Pent:Ju a evita conflictele de interese
evidente, nici chirnrgul care prelevează organele şi nici altă
persoană implicată în transplant nu pot patticipa la îngrijirea de
la sfârşitul vieţii sau la declararea decesului. Rezultatele pent:Ju
organele t:J,msplantate după moartea cardiacă sunt similare cu cele
pent:Ju organele t:J,msplantate după momtea cerebrală. Cu toate
acestea, intervalul de timp dint:J·e momentul prelevă1ii organelor,
iniţerea perfoziei cu so lupi de conservare la rece şi realizarea cu
succes a t:J- a nsplantului, vai·iază. Cel mai bine este ca ficatul să fie
prelevat <30 de minute după retragerea măswilor de susţinere
a vieţ.ii; 1inichii şi pancreasul pot fi adesea prelevate până la 60
de minute. Ficatul folosit după pe1ioade ischemice prelw1gite
prezintă un risc crescut de colangiopatie ischemică, precum şi de
insuficienţă a grefei şi deces. Dacă un pacient nu moare într-un
interval de tin1p adecvat pent:Ju a pennite recuperarea organelor,
suportul specific continuă şi donarea este anulată. Aceasta se
poate întâmpla în până la 20% din cazuri.
Donatotii eligibili sunt persoane sănătoase care au suferit
leziuni ireversibile ale sistemului nervos cent:J·al ca um1are a
n-aumei, accidentului cerebrovascular, tummilor sistemului
nervos cent:J-al sau anoxiei cerebrale. Contraindicaţiile pentru
donare includ afecţiuni medicale cronice specifice organelor,
alte tumo1i decât tumo1ile cerebrale primare, stop cardiac care
detennină ischemie prelungită a organelor, infecţie necont:J·olată
şi infecţie cu HN în majo1itatea cazurilor. Transplantul de ficat
(cu biopsie no1mală) şi de rinichi de la donatorii cu anticorpi
împot:Jiva antigenului core al virusului hepatic B (HBc) pozitivi
căt:J·e primito1ii cu profil serologic şi viral similar prezintă un risc
minim de morbiditate şi mrntalitate postt:J,msplant prin t:J-ansmisie
virală sau boală. În mod similar, organele ( chiar ficatul cu biopsii
nonnale) pot fi recuperate şi t:J-ansplantate de la donato1i care au
anticorpi pozitivi pent:J1.1 virnsul hepatitei C (VHC). Odată cu
apatipa agenţilor antivirali cu acţiune directă, utilizarea de organe
infectate cu hepatita C la primitorii neinfectaţi cu hepatita Ceste
evaluată în cadrnl sn1diilor clinice. Studiile clinice care utilizează
organe de la donatori HIV-pozitivi pent:Ju primitorii infectaţi cu
HIV sunt în faze inipale în SUA şi au fost utilizate cu succes în
Africa de Sud din 2008. Serviciul de Sănătate Publică din SUA
defineşte donatorii considerap a fi cu risc crescut de t:J-ansmitere a
bolii pe baza factorilor din istoricul lor medical şi social. Exemple
de astfel de facto1i includ homosexualii; injectarea nemedicală
a medicamentelor; persoane care au înt:J·eţinut relapi sexuale în
schimbul banilor sau drogu1ilor; persoanele cm·e au înt:J·epnut
relapi sexuale cu o persoană despre care se ştie că are HIV, VHB
sau YHC; persoane care au fost încarcerate de mai mult de 72
de ore; pacienp pentrn cm·e un istoric medical sau compo1tamental
de sănătate nu este disponibil sau nu poate fi obţinut;
şi pacienţii implicaţi în difetite alte compmtamente. Folosind
date din expe1ienţa naponală, cel mai 1idicat compo1tament de
1isc (injectarea nemedicală a medicamentelor) are ca rezultat
o rată de t:J-ansmitere a bolii de 3 până la 4 la 1.000 de organe
transplantate. Potenţialii primitmi ai acestor organe t:J·ebuie să
înţeleagă 1iscwile transmite1ii bolii şi să ofere consimţământul
specific pentrn a primi aceste organe. Riscul de transmitere a
bolii este, în general, considerat a fi mai mic decât riscul de a
1-ămâne pe lista de aşteptare pent:J1.1 transplant până la wmătoarea
ofe1tă potenţială. Toţi rinichii donatorilor decedaţi primesc un
scor al Kidney Donor Profile Index (KDPI) care prezice riscul
eşecului pe baza caracteristicilor donatornlui, respectiv vârstă,
înălţime, greutate, rasă/emie, antecedente de hipe1tensiune
mterială sau diabet zaharnt, cauza decesului creatinina serică,
prezenţa infecţiei cu YHC şi a provenienţei organului de la un
donatorÎl1 moa1te cerebrală sau după moarte cardiacă. Rinichii
cu un scor KDPT de peste 85% au supravieţuirea prezisă cea
mai slabă, necesită consimţământul specific de la potenţialii
primito1i şi sunt utilizaţi pent:J1.1 pacienţii care nu au nevoie
în mod obligatoriu de un rinichi cu longevitate ridicată şi ar
beneficia de un t:J-ansplant mai rapid.
Vârsta este o cont:J·aindicape relativă pentrn donarea de
organe. Bolile acute sau cronice care afectează anumite organe
le pot exclude de la donare. Boala renală preexistentă
senmificativă exclude donarea de 1inichi, iar diabetul zaharat
exclude donarea de pancreas. Traumatismele cardiace, bolile
coronmiene, pneumonia şi vârsta înaintată exclud donarea
cardiacă şi cardiaco-pulmonat-ă. Donato1ii cu vârsta peste 35--40
de ani pot necesita cateterism coronarian pent:J1.1 a exclude boala
cardiacă semnificativă. Traumatismele pulmonare, pneumonia
şi insuficienţa respiratmie pot împiedica donarea pulmonat-ă.
Bronhoscopia poate fi necesa1-ă pent:J1.1 a exclude infecţia. Hipe1tensiunea
minimă poate să nu fie o cont:J-aindicape pent:Ju
donarea de rinichi, deşi hipe1tensiunea arte1ială severă este o
contrnindicape generală pentru donarea cardiacă sau renală.
Studiile de laborator şi biopsia sunt utile pent:Jl.t a detetmina
acceptabilitatea organelor donate (Tabelul 23-3). Organele
(chiar fican1I) de la donatori cu antecedente de hepatită B sau
hepatită C pot fi utilizate in cazu1i selectate în care p1imito11.1I
are protecpe ptin anticorpi sau are nevoie de t:J·ansplant de
organe de urgenţă pent:Ji.1 situaţii care îi pun viaţa în pericol.
Cons'imţământul penttu donarea de organe sau ţesuhiri se
obţine print:J·-o declaraţie senmată de donator, din pennisul
de conducere, print:J·-o declaraţie de consimţământ sau prin
testament. Sistemul SUA de donare a organelor se bazează pe
obţinerea consimţământului scris pent:J·u donaţie de la rnde, în
absenţa unei declaraţii semnate de donator sau a unui permis
de conducere care să ateste această do1inţă. Dacă este implic31t
un medic legist, poate fi necesară şi pe1misiunea acestuia. In
urma efotturilor de educaţie publică s-a constatat faptul că