LAWRENCE_EDITABIL

468 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
sus pentru a deveni orizontale în a 12-a săptămână de viaţă
intrauterină. Despicăturile palatine (palatoschizisul) sunt
cauzate de o fuziune incompletă a plăcilor palatine. Acestea
implică palatul dur, palatul moale şi uvula. Pot apărea diverse
combinaţii de despicături ale strncturi lor prepalatine şi palatine.
Tratamentul cheiloschizisului are drept scop restabilirea
poziţiei nonnale a elementelor buzei pentru a îmbunătăţi aspectul,
dar şi penim a corecta probleme funcţionale minore, precum
dislalii de tipul sâsâitului (Fi gu ra 24-45). Momentul reparătii
cheiloschizisului rămâne controversat. De obicei, tratamentul
este iniţiat la 6-12 săptamâni după naştere şi trebuie finalizat
până când bebeluşul împlineşte 6-9 luni. Tratamentul ideal
va restabili simetria nă1ilor, a aiipilor nazale, a coloanelor şi a
scobiturii filtrumului, precum şi un aspect no1111al al arcului lui
Cupidon şi al tuberculului buzei superioare. Din punct de vedere
funcţional, repararea musculaturii labiale asigură o activitate
normală a buzelor. Deşi au fost descrise numeroase metode de
reparai·e (ex.Le Mestu-ier, Randall-Tennison), cea mai utilizată
metodă de reconstrucţie unilaterală a buzei este procedeul de
rotaţie-avansai·e Miliard. Acesta presupune avansarea unui
lambou cutaneo-mucos dinspre regiunea laterală a buzei la
nivelul despicăturii, pentru a aproxima astfel segmentul medial
al buzei care se ratează (inferior şi înspre defect).
Tratamentul defo1mării nazale este mult mai dificil dÎll cauza
subdezvoltării şi malpoziţiei cartilajului nazal. Defo1111area
nazală dete1111inată de cheiloschizis poate necesita mai multe
etape de tratament care se eJ:[tÎlld până în adolescenţă. Cu toate
acestea, tratamentul prÎl11ar al deformării nazale se efectuează
în mod uzual în momentul repară1ii defectului labial şi oferă
fie o corecţie completă, fie o îmbunătăţire semnificativă.
Deşi obiectivul primar al reconstrncţiei labiale este aspectul
estetic, în cazul palatoschizisului, tratamentul are ca scop
aspectul funcţional, în special asigurarea fonaţiei. În timpul
vorbirii şi deglutiţiei, palatul moale integru (văl palatin) se
mobilizează şi se uneşte cu peretele faringian posterior ( creând
închiderea velofaringiană). Imposibilitatea mobilizării palatului
produce vorbire deficitară, care poate varia de la vorbire
hipemazală la neinteligibilă. Tehnicile variate de reconstrncţie
a palatoschizisului se bazează pe repoziţionarea musculaturii
palatului, închiderea despicăturii şi alungirea palatului. Ca
şi în cazul reconstrucţiei de buză, momentul reparării palatoschizisului
poate varia. Actual, numeroşi chirnrgi preferă
închiderea precoce a defectului (până la 6-12 luni) pentru a
asigura o dezvoltare nonnală a vorbirii.
Opţiunile terapeutice în cazul palatoschizisului se bazează,
în p1imul rând, pe corectarea defectului anatomic. Întrucât două
defecte palatine nu se aseamănă, scopul reconstrucţiei este de
a corecta defectul funcţional. Aceste telmici includ fie doar
repararea palatului, fie închiderea palatului în concordanţă cu
alungirea sa, fie una dintre cele două modalităţi asociată cu
reorientarea musculatmii palatine. Tehnicile includ palatoplastia
V-Y, procedura von Langenbeck, veloplastia Îlltravelară,
sau chiar şi dubla Z-plastie. Procedurile ulterioare, precum
faringoplastia sau plastia cu lambou fa1ingian vor fi indicate
pentru a corecta dificultăţile de vorbire.
Pacienţii cu palatoschizis pot avea frecvent infecţii ale
urechii medii, din cauza orientării anormale a musculaturii
palatine în jurul orificiului faringian al trompei lui Eustachio.
Aproape toţi pacienţii vor necesita tuburi de miringotomie
pentru a evita problemele auditive pe termen lung. O altă
afecţiune relativ neobişnuită este sindromul Pierre-Robin,
în care palatoschizisul este asociat cu o mandibulă mică sau
retropoziţionată şi limba poziţionată posterior. Poate fi necesar
tratament de urgenţă pentru a menţine liberă calea aeriană.
Un copil cu palatoschizis poate avea numeroase probleme
de dezvoltare. Din acest motiv, tratamentul trebuie gestionat de
către o echipă de specialişti, condusă de un chirurg plastician.
Medicii trebuie să lucreze eficient astfel încât să coordoneze
protocolul integrat al Parameters of Care Guidelines, aspect
stabilit de către Ame1ican Cleft Palate Craniofacial Association.
Alte malformaţii congenitale ale capului şi gâtului
Fistulele şi chisturile branhiale
Există o mulţime de anomalii congenitale posibile la nivelul
capului şi gâtului. Cele mai frecvente sunt reprezentate de va-
1iate sÎl1usu1i sau chisturi de arc branhial. Această anomalie
presupune prezenţa unui t:ract epitelial de-a lun gu l regiunii
laterale a gâtului, pe proiecţia marginii ante1ioare a muşchiului
sternocleidomastoidian. Chistul sau traiectul sinusal poate varia
de la un mic spaţiu orb, ca un săculeţ, până la o fistulă care
Figura 24-45. A. Un nou-născut de 4 săptămâni cu cheiloschizis complet stâng. B. Aspect la 2 ani postoperator, în urma reconstrucţiei
cu metoda rotării şi avansării. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)