LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 539
TABELUL 26-4. Tabloul clinic al emboliei pulmonare
Durere toracică de tip pleuritic (70%)
Dispnee şi tahipnee (80%)
Tahicardie (45%)
Hemoptizie (25%-30%)
Simptome asociate
Tuse şi raluri
Insuficienţă cardiacă dreaptă
similare, menţionate mai devreme, cu ale pacienţii lor cu
risc crescut de TVP.
Diagnostic
Diagnosticul definitiv al emboliei pulmonare este dat de
tomografia computerizată toracică, scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
sau angiografia pulmonară. Tomografia
pulmonară toracică evidenţiază cel mai f r ecvent atât trombul
în artera pulmonară, cât şi parenchimul pulmonar infarctat.
Angiografia pulmonară are o specificitate şi sensibilitate
de >98%, însă este o procedură invazivă.
Radiografia pulmonară este rareori diagnostică în
evidenţierea embolului pulmonar. Revărsatul pleural
este prezent în până la o treime din pacienţii cu embolie
pulmonară. Imaginea clasică de „pană" a atelectaziei este
rareori întâlnită. Radiografia pulmonară este cea mai utilă
în excluderea altei patologii pulmonare.
Tratament
Tratamentul initial al emboliei pulmonare este anticoagularea,
pentru a preve;1i formarea altor emboli şi a propagării mai
depa11e a trombozei. Dacă pacientul este instabil hemodinamic,
atunci suportul inotrop poate să fie necesar. Dacă pacientul
rămâne stabil, însă cu simptomatologie manifestă ca rezultat
al embolului pulmonar, atunci tratamentul trombolitic este
luat în considerare. Nu există o corelaţie directă între mărimea
trombului, dinamica sistemului cardiopulmonară, alţi factori
de risc şi supravieţuirea pacienţilor cu embolie pulmonara
acută. Embolii mici dar multipli pot cauza la fel de frecvent
colaps cardiovascular, ca şi cei masivi.
Dacă un pacient cu tromboză venoasă a membrelor inferioare
sau a celor pe I vine are o contraindicaţie de tratament
anticoagulant sau prezintă embolie pulmonară în timpul
tratamentului anticoagulant (rezistenţă la anticoagulare)
atunci un filtru cav poate fi plasat în vena cavă inferioară.
Aceste filtre captează embolul înainte de a ajunge în a11era
pulmonară. Filtrele cave sunt dispozitive pe1manente sau
provizorii care pot fi implantate transcutanat, fie prin vena
jugulară internă, fie prin vena femurală. Aceste filtre trebuie
să fie îndepă11ate în momentul în care nu mai sunt utile,
pentru a preveni complicaţii ca migrarea, perforaţia venei
cave sau ocluzia acesteia.
Venele varicoase
Incidentă
Boala vnoasă, incluzând varicele, venele reticulare şi membrele
cu sindrom posttrombotic, edeme şi ulcere, este printre
cele mai frecvente patologii în Statele Unite. Se estimează
că mai mult de 40% din populaţia adultă suferă de boală
varicoasă şi că 6% din adulţi vor dezvolta un ulcer varicos
pe parcursul vieţii. Mai mult, recurenţa manifestărilor de
fază terminală- ulcere varicoase, este mare, iar majoritatea
pacienţilor trăiesc pentru perioade lungi de imp cu ul ere
deschise, cu perioade scu11e de vindecare. ln consecmţă,
patologia venoasă nu este numai extrem de frecventă ci şi
foarte importantă pentru întregul sistem medical.
Anatomie
Cunoasterea anatomiei venelor este foat1e importantă pentru
înţelegrea bolii venoase. Sistemul venos superficial, perforant
şi profund sunt interconectate (Figura 26-30), sângele
circulând dinspre sistemul superficial către cel profund,
valvele împiedicând refluxul dinspre proxima! către distal
şi dinspre sistemul profund către cel superficial. Pentru că
85-90% din întoarcerea venoasă este asigurată de sistemul
profund, stabilirea existenţei şi patenţei lui este crucială
pentru tratament, iar înlăturarea venelor superficiale are
impact minim asupra fiziologiei întoarcerii venoase atât
timp cât sistemul profund este patent.
Varicele primare
Afectarea venelor superficiale, în majoritatea cazurilor, nu
se asociază cu alte leziuni la nivelul venelor pet f orante sau
profunde, iar din acest motiv varicele de la acest nivel sunt
considerate primare. Cea mai f r ecventă cauză a varice lor primare
este apariţia incompetenţei valvelor venoase la joncţiunea
dintre vena safenă şi vena femurală în regiunea inghinală.
Insuficienta acestor valve duce la dilatarea venelor proximale
si determi;1ă insuficienta venelor si valvelor la nivel distal. În
final, dilatarea venoasă duce la in;uficienţa întregului sistem
safen, inclusiv a ramurilor tributare. Poqiunea vizibilă a venelor
insuficiente se află de obicei la nivelul gambei unde acestea
sunt situate mai superficial. În ciuda debutului proxima! al
insuficienţei, mulţi dintre pacienţi solicită tratamentul doar
atunci când afectarea gambieră este vizibilă.
Simptome
Simptomele cauzate de venele varicoase superficiale
sunt reprezentate de senzaţie de greutate şi oboseală după
ortostatism prelungit, crampe nocturne şi ocazional edem
perimaleolar, tromboflebită superficială sau sângerare de
la nivelul venelor superficiale.
Diagnostic
Deşi examenul clinic ajută în stabilirea prezenţei bolii varicoase,
elementul c1itic în stabilirea conduitei de tratament este
competenţa valvei de la joncţiunea safeno-femurală, care nu
poate fi detenninată doar prin examen clinic. Ultrasonografia
Doppler reprezintă cel mai bun test diagnostic pentru verificarea
competenţei valvei ş! _
ar trebui folo ită la t _
oţi pacienţii sit ptoma :
tici. Jn lipsa evaluăm competenţei venei safene, o vena safena
insuficientă ar putea fi lăsată pe loc, ducând la apariţia recidivei.
Venografia este acum rarutilizată şi poate duce la apariţia flebitei.
Pletismografia evaluează refluxul în sistemul super f icial şi cel
profund însă joacă un rol mic în evaluarea vari celor p1imare.
Tratament
Tratamentul vari celor primare s-a schimbat dramatic în ultimii
I O ani şi, la fel ca în multe alte ramuri chirurgicale, a devenit
mai puţin invaziv.