LAWRENCE_EDITABIL

302 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Neoplaziile pot induce hipercalcemie, dar nu produc
creşterea PTH, cu excepţia cancerului glandei paratiroide.
Determinarea nivelului seric al PaPTH (peptidul asociat
hormonului paratiroidian) ar putea fi utilă când există suspiciunea
unei neoplazii oculte şi PTH este scăzut, indicând
un sindrom paraneoplazic. Cele mai frecvente neoplazii care
induc hipercalcemie sunt carcinomul scuamos bronl1opulmonar,
distrucţie osoasă prin tumori primare ( ex. mielom
multiplu) sau metastaze osteolitice ce produc hipercalcemie
fără nivele crescute de PaPTH. Analogi ai vitaminei D sunt
secretaţi de unele tumori, (ex. limfoame) şi pot produce
hipercalcemie, fără creşterea nivelelor de PTH sau PaPTH.
În leziunile granulomatoase (ex. sarcoidoza), creşterea
activării 25-0H-vitamina D de către macrofage poate duce
la hipercalcemie, fără creşterea PTH sau a PaPTH. O radiografie
toracică nonnală exclude sarcoidoza. Litiul pare
să interfeze cu bucla de feedback nonnal calciu-PTH; un
istoric pozitiv de tulburare bipolară sau de uz terapeutic de
litiu trebuie să indice această posibilitate.
Hiperparatiroidismul secundar este prezent într-o anumită
măsură la majoritatea pacienţilor cu boală renală cronică în
stadiu terminal. Nivelele serice de PTH intact sunt adesea
crescute, dar calcemia este, de regulă, notmală. Un nivel seric
crescut al calciului sugerează un hiperparatiroidism te11iar.
Fosfatul seric şi creatinina serică sunt crescute, în timp ce
nivelul de vitamina D este adesea scăzut. Fragmentele de
PTH, în special cele C-te1111inale, au timpul de înjumătăţire
prelungit şi cresc în insuficienţa renală. Manifestările tipice
în această boală sunt durerile osoase, calcificările ţesutului
conjunctiv cu calcinoză sau arteriolopatie uremică calcifiantă
şi prurit.
Tratament
Medicamentos
Hipercalcemia acută, severă, este tratată prin volume mari de
infuzie salină, pentru a reface compai1imenul intravascular
şi a iniţia diureza salină care la schimb stimulează calciuria.
Diureticele de ansă ( ex. furosemid) sunt utilizate ca adjuvant.
-\r--- Anti-PTH
/ I I '
r
,.,,.,,
1-34
Se pot adăuga în schema de tratament şi medicamentele
care scad tumover-ul osos (ex. bisfosfonaţi, calcitonină).
Dializa acută este rareori necesară. Tratamentul cuprinde
terapia specifică în cazul tumorilor maligne sau a altor factori
preipitanţi (ex. glucoco11icoizi în sarcoidoză).
In prezent, nu există un tratament exact pentru hiperparatiroidismului
primar sau te11iar. Bisfosfonaţii ( ex. alendronatul)
şi modulatori selectivi ai receptorilor estrogen ici ( ex.
raloxifen), pot reduce şi uneori preveni osteoliza. Întrucât
sunt relativ ineficiente în hiperparatiroidismul primar şi
te11iar, aceste clase de medicamente sunt, în general, rezervate
pentru pacienţii cu risc operatr mare, care nu vor
beneficia de intervenţie chirurgicală. ln cazul pacienţilor
cu boala renală cronică în stadiu tenninal, suplimentele de
vitamina D, tehnicile îmbunătăţite de dializă şi terapia orală
cu chelatori de fosfat, au îmbunătăţit controlul medicamentos
al hiperparatiroidismului secundar şi au redus incidenţa
afectării osoase severe. Cinacalcet, un calcimimetic care
scade nivelul calciului prin activarea receptorilor pentru
calciu, este indicat în cazul hiperparatiroidismului secundar,
dar este ineficient în cel primar sau te11iar.
Chirurgical
Pacienţii cu semne şi simptome de hiperparatiroidism
(ex. urolitiază, osteoporoză sau fracturi de fragilitate), au
indicaţie chirurgicală clară. În absenţa unor comorbidităţi
cu risc vital major, pacienţii cu dereglări metabolice cauzate
de HPH sunt, de asemenea, îndrumaţi spre opţiunea
chirurgicală. Indicaţiile chirurgicale pentru pacienţii fără
simptome sau cu simptome minime sunt mai puţin clare.
Datele disponibile din studiile clinice sunt influenţate de
suprapunerea dintre simptomele obiective ale HPH şi cele
secundare înaintării în vârstă. Procedurile minim invazive de
abordare a glandelor paratiroide permit reducerea riscului şi
costurilor operatorii şi scăderea perioadei de convalescenţă.
Comparând eforturile şi costurile monitorizării seriale metabolice
cu riscurile inerente asociate hiperparatiroidismului
prelungit, chirurgia este tot mai frecvent recomandată şi la
Amino terminal-----
Anti-PTH 39-84
Figura 19-8. Determinarea hormonului paratiroidian (PTH) intact. O serie de anticorpi recunosc şi se leagă de capătul C-terminal
al moleculei de PTH (PTH 39-84). Un alt tip de anticorpi se leagă de porţiunea N-terminală a PTH (PTH 1-34).