LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 443
pierderi ale sensibilităţii nervoase, durere sau sensibilitate
localizată sau malocluzie dentară. Dacă nu există leziuni ale
coloanei cervicale, această examinare trebuie urmată de o
evaluare radiologică. Aproximativ 15-20% dintre pacienţii cu
traumatisme faciale semnificative prezintă simultan leziuni ale
coloanei cetvicale. De asemenea, trebuie evaluată posibilitatea
existenţei unei f r acturi craniene sau a unei leziuni intracraniene.
Evaluarea radiologică se realizează în mai multe incidenţe
care includ incidenţa Water, antero-posterioară, Caldwell şi
incidenţele laterale. Când tomografia computerizată (CT) nu
este disponibilă sau când gradul de suspiciune al existenţei
unei leziuni osoase este mic, radiografiile convenţionale
pot fi folosite ca metodă de evaluare.
Incidenţa Water este o incidenţă oblică antero-posterioară
sau occipitomentonieră care vizualizează foarte
clar întregul complex facial, motiv pentru care este considerată
cea mai utilă. Incidenţele laterale ale craniului
vizualizează poziţia antero-posterioară a globului ocular.
În prezent, evaluarea CT, atât în plan axial, cât şi coronal,
este cea mai precisă metodă de vizualizare a fracturilor
complexe. CT-ul tridimensional (3D) sau reconstrucţiile
imagistice computerizate sunt accesibile în multe centre.
Totuşi, acestea aduc un beneficiu mic gestionării rapide a
fracturilor faciale faţă de tomografia computerizată simplă.
Evaluarea radiologică a mandibulei este cel mai bine realizată
prin intem1ediul panorex (radiografiei panoramice).
Aceasta este superioară radiografiei convenţionale pentru
vizualizarea mandibulei. Cu toate acestea, în majoritatea
clinicilor, pentru efectuarea radiografiei panoramice, pacientul
trebuie să stea în poziţie vetticală, fapt ce poate fi
dificil în cazul pacienţilor politraumatizaţi.
După stabilirea diagnosticului de fractură, este evaluat
momentul instituirii tratamentului. Rapiditatea intervenţiei
asupra f r acturilor faciale depinde de circumstanţe asociate
precum hemoragia continuă, scurgeri de lichid cefalorahidian
sau insuficienţa căilor aeriene prin deplasarea structurilor
orofaringiene. Este necesară evaluarea clinică rapidă de către
toate specialităţile implicate în tratarea acestor fracturi. Dacă
pacientul este stabil şi tratamentul de urgenţă nu se impune,
repararea fracturilor poate fi amânată în mod corespunzător
de la 5 până la 7 zile, fără apariţia de efecte edverse. Acest
interval alocă timp suficient pentrn evaluarea şi tratarea altor
leziuni şi pentru remiterea edemului facial. Examenul CT
poate, de asemenea, evalua leziunile mandibulei.
Scopul principal al tratamentului f r acturilor faciale este
de restaurare a funcţiei şi aspectului normal (premorbid).
Acest scop este atins printr-o reconstrucţie precisă, anatomică
a tuturor fragmentelor osoase, de regulă prin reducere
deschisă şi fixare internă. Deşi reducerea închisă poate fi
mai potrivită în cazul fracturilor simple, fixarea internă cu
broşe sau cu plăcuţe sau şuruburi este utilizată în mod uzual.
Fragmentele osoase trebuie repoziţionate, dacă este posibil,
la nivelul defectului. Dacă aceste fragmente nu mai pot fi
utilizate, se ia în considerare înlocuirea lor cu grefe de os,
cu condiţia să existe ţesut moale suficient pentru acoperirea
acestor structuri. Recent, reconstrucţia 3D pe imaginile de
CT şi modelele scheletului facial generate de computer au
devenit unelte folositoare pentru evaluarea fracturilor şi
planificarea intervenţiei chirurgicale deoarece permit chirurgilor
să vizualizeze mai clar extensia liniilor de fractură
şi deplasarea spaţială. Aceste tehnici, însă, sunt mai puţin
utile în traumele faciale minore.
Fracturile mandibulei
Fracturi le mandibulei sunt f r ecvente în cadrul traumatismelor
faciale şi sunt rar izolate într-o singură zonă. Din
cauza structurii arcuate a mandibulei, 94% din pacienţii
cu fracturi mandibulare au f r acturi asociate într-o a doua
zonă a mandibulei. Când este aplicată o forţă asupra unui
punct, suficientă să producă o f r actură, un al doilea punct
de fractură poate apărea din cauza faptului că forţa aplicată
iniţial se transmite asupra întregului cerc descris de forma
mandibulei. Unele regiuni sunt asociate mai frecvent cu
apariţia de fracturi multiple (Figura 24-19). Fracturile
condilului mandibular sunt frecvent asociate cu fracturi
ale simfizei şi ale condilului contralateral. Fracturi le corpului
mandibular sunt asociate cu fracturi ale unghiului
mandibular contralateral.
Clasificarea fracturilor mandibulare este similară cu
clasificarea fracturilor oaselor lungi. Fracturile închise nu se
asociază cu plăgi ale tegumentului sau mucoasei supraiacente.
Fracturi le deschise, extrem de comune în cazul mandibulei,
se asociază cu plăgi externe sau interne (intraorale). Deşi
tegumentul supraiacent poate să nu fie lezat, fracturile
din regiunea gingivală sunt, în esenţă, fracturi deschise şi
trebuie tratate ca atare. Antibioprofilaxia este recomandată
pentru orice pacient cu o f r actură deschisă. Penicilina acoperă
majoritatea bacteriilor orale, iar clindamicina poate
fi folosită în contextul unei alergii la penicilină. Fracturile
alveolare sau dentoalveolare implică procesul alveolar, dar
nu alte regiuni ale corpului mandibulei. Fracturile multiple
sunt f r ecvente. (Din punct de vedere anatomic, majoritatea
f r acturilor mandibulare la adult se localizează în regiunea
condilară. Următoarea localizare ca frecvenţă este corpul
mandibulei, um1ată de unghiul mandibulei.)
Luxaţia condilului mandibular se obse1vă ocazional şi
poate fi unilaterală sau bilaterală. Semnele sunt reprezentate
de imposibilitatea închiderii mandibulei, malocluzie şi durere.
Luxaţia se reduce prin apăsarea în sens caudal şi glisarea
spre posterior a mandibulei. Deoarece muşchii masticaţiei
(în primul rând muşchiul maseter şi muşchiul temporal) se
contractă rapid, reducerea luxaţiei poate necesita sedare sau,
în unele situaţii, anestezie generală. Recidiva este f r ecventă.
Evaluare
Prio1itatea în evaluarea pacientului cu fractură de mandibulă
este eliberarea căii respiratotii. De regulă, deplasarea manuală
spre anterior a mandibulei elimină obstrncţia produsă de limbă.
În unele cazuri, este necesară dezobslluca de urgenţă a căii
aeriene. Elementele subiective sunt reprezentate de modificarea
ocluziei dentare nonnale, poziţia anorn1ală a dinţilor şi mobilitatea
anonnală a mandibulei. Palparea detectează mobilitate
disociată a mandibulei şi un anumit grad de separare între
fragmentele sale. Aproape toţi pacienţii acuză dureri. Prezenţa
crepitaţiilor la nivelul focarelor de fractură este neobişnuită în
cazul mandibulei, dar sunt practic patognomonice penau o
fractură. Pacienţii pot, de asemenea, prezenta plăgi gingivale
sau echimoze la nivelul mucoasei. Ocazional, pacienţii prezintă
anestezie la nivelul arcadei dentare inferioare, secundară leziunii
sau contuziei ne1vului alveolar infe1ior.
Fracturile mandibulare sunt, de regulă, cu deplasare.
Evaluarea funcţionalităţii n01male a muşchilor masticaţiei
poate fi utilizată penl111 a estima mişcarea fragmentelor mandibulare.
Prin evaluarea localizării fracturii mandibulare şi a
unghiului fracturii şi ţinând cont de locul inser1iei musculare şi