LAWRENCE_EDITABIL

174 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
După cum a fost menţionat anterior, cele mai bune rate de
vindecare provin din Japonia, unde există un procent ridicat
al tipului cancer gastric cu extensie superficială. Chiar şi cu
acest tip de tumoră, rata de supravieţuire la 5 ani este <50%.
În majoritatea studiilor din ţările cu populaţie vorbitoare
de limba engleză, rezecţia curativă este asociată cu o rată
de supravieţuire la 5 ani < I 0%. Diagnosticul precoce este
esen\ial, aşa cum se reflectă în studiile pe pacienţi la care s-a
descoperit incidental un carcinom gastric în timpul intervenţiei
chirurgicale pe stomac pentru presupusa boala benignă; în
aceste cazuri, ratele de supravieţuire de 5 ani se apropie de
75% la pacienţii fără boală metastatică. Chimioterapia şi/
sau radioterapia sunt frecvent utilizate. Rezecţiile paliative
trebuie limitate la derivaţii pentru formaţiunile obstructive sau
la controlul sângerării. Alte proceduri paliative sunt plasarea
endoscopică a unui stent şi terapia cu laser. Chimioterapia şi
radioterapia oferă puţin ajutor în aceste cazuri complicate.
Dacă boala a fost substadializată şi intervenţia chirurgicală
relevă metastaze neaşteptate, rezecţia paliativă este opţională.
Terapia paliativă ar trebui să se axeze pe calitatea vieţii.
Limfom gastric
Stomacul reprezintă principala localizare pentru aproape
două treimi din toate limfoamele gastrointestinale. Pacienţii
cu limfom gastric sunt mai în vârstă, iar tipul de limfom
predominant este cel non-Hodgkin. Pacienţii prezintă, de
obicei, simptome similare celor observate în adenocarcinomul
gastric: dureri în etajul abdominal superior, scădere
ponderală inexplicabilă, oboseală şi sângerare. Endoscopia
cu biopsie tisulară stabileşte diagnosticul. Uneori, însă,
prezenţa limfomului este descoperită doar în momentul
explorării chirurgicale. Ulterior, trebuie realizată stadializarea
limfomului prin efectuarea unei radiografii toracice, a unui
CT abdominal şi a biopsiei de măduvă osoasă.
Tratamentul limfomului gastric primar este oarecum
controversat. Majoritatea specialiştilor pledează pentru
chimioterapie, invocând rate mari de supravieţuire la 5 ani
în bolile din stadiul incipient. Cu toate acestea, un astfel
de tratament prezintă riscul de a provoca perforaţie gastrică
sau hemoragie, necesitând o intervenţie chirnrgicală.
Reprezentând o opinie distinct minoritară, alţi specialişti
consideră că rezecţia chirurgicală a ţesutului gastric afectat
este o opţiune mai bună. Un astfel de tratament poate fi
unnat de chimioterapie sau radioterapie. Când leziunea este
limitată la stomac, supravieţuirea la 5 ani după rezecţie se
poate apropia de 75%.
Tumori stromale gastrointestinale
Cunoscute anterior ca leiomioame şi leiomiosarcoame, tumorile
stromale gastrointestinale (GlST) sunt mase celulare
submucoase ale tractului gastrointestinal, cu originea într-o
varietate de tipuri de celule. Stomacul este cea mai frecventă
localizare pentru aceste tumori. GIST-urile se pot comporta
ca tumori benigne sau maligne. Dacă nu este prezentă o
invazie directă, diferenţierea dintre cele două este dificilă,
dacă nu imposibilă. Dacă invazia directă este absentă, mulţi
anatomopatologi preferă să stadializeze aceste tumori în
funcţie de riscul lor relativ de evoluţie agresivă (malignă)
ulterioară. Dimensiunile mari ale tumorii (>6 cm) şi necroza
tumorală sugerează probabilitatea unui comportament malign.
Constatarea a peste l O mitoze la 50 de câmpuri microscopice
de mare putere este o dovadă a malignităţii.
Manifestările clinice ale GIST sunt similare cu cea a
altor tumori gastrice. Mulţi pacienţi sunt asimptomatici.
Pot apărea dureri abdominale nespecifice. Alte simptome
pot fi sângerarea şi obsh·ucţia. Unii pacienţi prezintă o
masă tumorală abdominală. Evaluarea implică, de obicei,
endoscopia digestivă superioară, ceea ce relevă o masă
tumorală submucoasă. Ulcerarea centrală poate fi prezentă.
Biopsia este, de obicei, nondiagnostică. Ecografia endoscopică
poate fi utilă. CT abdominal determină dimensiunea
tumorii, prezenţa invaziei şi evidenţiază eventualele metastaze.
Ficatul este cel mai frecvent loc penm1 metastazare.
Invazia ganglionilor limfatici este rară.
Tratamentul GIST gastric implică excizie locală. O matjă
de 2-3 cm ar trebui inclusă în piesa de rezecţie a tumorilor
mari, dar marginile de rezecţie negative sunt necesare doar
pentru leziunile de dimensiuni mici. Pentru tumorile care
manifestă un comportament malign, chimioterapia utilizând
imatinib mesilat a fost eficientă. Unele tumori mari,
invazive, pot fi convertite la un stadiu mai puţin avansat
cu imatinib preoperator. Testele genetice pentru stabilirea
mutaţiei c-KIT.şi PDGFRA (receptorul alfa al factorului de
creştere derivat din trombocite) favorizează detenninarea
eficacităţii relative a imatinibului.
AFECTIUNI DUODENALE BENIGNE
Ulcerul duodenal necomplicat
În Statele Unite, ulcerul duodenal reprezintă majoritatea
BUP. De obicei, acesta apare la nivelul bulbului duodenal.
H. pylori, AfNS şi tutunul sunt factori de risc importanţi.
Foa1te important este faptul că ulcerul duodenal rareori se
transformă mali gn , ceea ce face că urmărirea şi h·atamentul
său să fie diferite faţă de cele ale ulcerului gastric. Schimbări
importante în înţelegerea şi tratamentul acestei afecţiuni au
avut loc odată cu identificarea H. pylori ca agent ulcerogen
şi cu dezvoltarea medicamentelor eficiente de suprimare a
acidităţii gastrice.
Tablou clinic şi evaluare
Prezentarea clinică a pacientului cu ulcer duodenal necomplicat
poate fi similară cu cea a pacientului cu ulcer
gastric necomplicat. Pacienţii acuză adesea durere abdominală
epigastrică cu caracter de arsură, care iradiază în
spate, în special în cazul ulcerelor localizate la nivelul
feţei posterioare a bulbului duodenal. Spre deosebire de
ulcerul gastric necomplicat, durerea este de obicei mai
intensă în perioadele de post alimentar, apare la 1-3 ore
după ingestia alimentelor şi trezeşte pacienţii din somn.
Utilizarea de antiacide care nu necesită reţetă sau mesele
ameliorează durerea şi, prin urmare, poate fi remarcată
creşterea recentă în greutate.
Anamneza detaliată şi examinarea fizică rămân componente
importante ale evaluării iniţiale a pacientului suspectat
de ulcer duodenal necomplicat. Pe lângă caracterizarea
naturii durerii, sunt evidenţiaţi şi factorii de risc. Aceştia
includ istoricul de BUP, antecedente de infecţie cu H. pylori,
ingestie de AINS sau consum de tutun. Examenul fizic se
concentrează asupra abdomenului. Poate fi prezentă sensibilitate
epigastrică uşoară la palpare. Paloarea, hipotensiunea
ortostatică şi scaunele cu test guaiac pozitiv sunt semne ale
pierderii oculte de sânge.