LAWRENCE_EDITABIL

390 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cu o rată scăzută de complicaţii şi asociază costuri reduse.
Absenţa aportului enteral poate determina atrofia vilozităţilor
intestinale şi stagnarea circulaţiei enterohepatice. În
cazul pacienţilor în stare critică, absenţa aportului enteral
poate determina translocaţia bacteriană la nivelul mucoasei
intestinale şi sepsis. Se recomandă administrarea unor
cantităţi mici de lichide, chiar dacă nutriţia enterală nu
este în totalitate tolerată. Lichidele frecvent utilizate în
nutriţia enterală la sugari sunt enumerate în Tabelul 23-3.
Dacă nou-născutul nu are încă reflexul de supt, dar funcţia
intestinală este normală, se poate iniţia alimentaţia prin gavaj,
prin montarea unei sonde nazogastrice sau orogastrice. Pot fi
folosite şi sondele nazojejunale la pacienţii ce prezintă 1isc
crescut de aspirare (ex. în boala de reflux gastroesofagian
[BRGE] sau la pacienţii cu o evacuare întârziată a conţinutului
gastric). În cazul pacienţilor ce necesită menţinerea sondei de
alimentaţie o perioadă îndelungată, se recomandă montare t\nei
gastrostome, întrucât sondele nazogastrice pot cauza leziuni,
se pot suprima accidental şi favorizează aparitia pneumoniilor
de aspiratie. În prezent, sunt disponibile mai multe tipuri de
gastrotubu1i sau butoane de gastrostomă pe bază de silicon.
Nutriţia parenterală
Mulţi dintre pacienţii cu patologii chirurgicale impo1tante
necesită nutriţie parenterală totală în perioada postoperatorie,
când vorbim despre o pareză la nivelul tractului Gl. Aportul
nutriţional se asi gu ră pe cale intravenoasă, p1in cateter venos
central sau cateter periferic, cu administrare de carbohidraţi,
grăsirni, proteine, electroliţi şi vitamine. Cateterizarea unei
vene periferice este uşor de realizat şi, de regulă, se asociază cu
o rată mai mică de complicaţii. Glucoza poate fi administrată
periferic până la o concentraţie de 12,5%. Restul necesarului
caloric se administrează sub formă de emulsii lipidice. Soluţiile
hipertone (glucoză 25%) pot fi administrate printr-un
cateter venos central la nivelul venei cave superioare sau al
venei cave inferioare. Ritmul de administrare al perfuziilor
cu glucoză trebuie calculat zilnic. Montarea unei cateter
periferic la nivelul venei ombilicale este posibilă în primele
două săptămâni după naştere. Cateterele venoase periferice
sunt introduse percutanat prin abordul unei vene de la nivelul
extremităţilor. Atunci când capitalul venos din periferie este
limitat, se preferă montarea unui cateter venos central prin
abord percutan ( vena subclavie, vena jugulară internă sau vena
femurală) sau, rareori, printr-o incizie inghinală sau cervicală.
Se preferă montarea unui cateter de silicon cu manşon din
I
I
TABELUL 23-3. Nutriţia enterală la sugari
Lapte matern
Enfamil, Similac
lsomil
Pregestimil, Neocate
Este.standardul de aur•; poate fi
colectat şi păstrat la rece pentru utilizare
ulterioară la pacienţii chirurgicali
Formulă de lapte derivată din laptele
de vacă
Formulă derivată din soia pentru
sugarii cu intoletanţă la proteina
laptelui de vacă sau la lactoză
Formule elementale cu nutrienţi
descompuşi la formulele lor de bază; se
utilizează în sindromul de intestin scurt
Sugarii trebuie să primească cel puţin 150 mUkg/zi din aceste formule pentru
a obţine 100-I IOcal/kg/zi.
Dacron (de tip Hickman sau Broviac), acesta fiind asociat cu
o rată mică de complicaţii infecţioase sau trombotice.
Necesa1ul nut r iţional al fiecă111i pacient ce primeşte nuttiţie
parenterală trebuie calculat zilnic. Administrarea se face, de
regulă, cu ajuto111l unei pompe de infuzie, cu 1itmul de întreţinere
stabilit. Concentt·aţiile se cresc tt·eptat, în decurs de câteva zile,
până când se atinge necesarul zilnic. Toţi pacienţii cu nutriţie
parenterală totală sunt îndeaproape monitorizaţi-sunt cântăriţi
zilnic şi parametrii biochimici sunt analizaţi periodic (glicemie,
electt·oliţi, lipide, bilirnbină şi enzime hepatice).
Cateterele venoase centrale pot prezenta complicaţii de
natură mecanică şi infecţioasă. Riscul de sepsis cu punct
de plecare de la nivelul cateterului venos centt·al poate fi
redus prin tehnici de asepsie şi antisepsie şi p1in toaletarea
zilnică 1iguroasă. Contaminarea bacte1iană poate fi tratată
prin administrarea de antibiotice la nivelul cateterului, dar în
cazwile în care este vorba despre infecţii cu risc vital şi sepsis
cu fungi se recomandă îndepă1tarea cateterului. Pacienţii cu
nutriţie parenterală totală pe tennen lung pot prezenta afectare
hepatică, cei mai susceptibili fiind, de regulă, nou-născuţii
prematuri. Este bine cunoscută şi documentată asocierea dintre
administrarea de lipide şi afectarea hepatocitară- minimizarea
apo1tului intravenos de lipide şi utilizarea de lipide din uleiul
de peşte previne şi poate chiar diminua sindromul de colestază
şi hepatotoxicitatea. Sindromul de colestază presupune
creşterea nivelului seric al bilirubinei şi al fosfatazei alcaline.
De regulă, acesta se remite când nutriţia parenterală totală este
întt·eruptă, dar există cazuri în care progresia poate fi către
ciroză şi insuficienţă hepatică.
Managementul respirator
Detresa respiratorie este f r ecventă la pacienţii pediatrici
cu afecţiuni chirurgicale. Sugarii au un necesar de oxigen
crescut, au doar respiraţii de tip nazal şi depind aproape
exclusiv de diaf r agm, şi nu de musculatura peretelui toracic,
pentru realizarea mişcărilor respiratorii. De aceea, riscul
de detresă respiratorie la această categorie de vârstă este
crescut, astfel încât orice modificare a presiunii intt·aabdominale
poate determina apariţia acestui fenomen.
Intubaţia endotraheală este cea mai bună metodă de a
asigura căile respiratorii. Dimensiunea sondei de intubaţie
poate fi aproximată măsurând diamett1.1l extern al nărilor sau
diamett·ul degetului V al pacientului, sau în cazul copiilor
cu vârstă peste 2 ani, se poate utiliza formula Vârstă (ani)/4
+ 4 pentru sonda fără balon sau vârstă (ani)/4 + 3 pentru
sonda cu balon. După intubare, se recomandă monitorizarea
capnogramei şi efectuarea unei radiografii pulmonare. Pentru
a verifica poziţia sondei de intubaţie se auscultă murmurul
vezicular bilateral. Distanţa tiromentonieră scurtă, scorul
Mallampati de 3 sau 4, micrognaţia sau asimetria craniofacială
din cadrul unor sindroame sunt factori predictivi penttu o
intubaţie dificilă. În aceste situaţii, sunt esenţiale consultarea
medicului specializat în anestezie pediatrică şi prezenţa
echipamentelor ce pot asigura suportul ventilator avansat.
Cele două tipuri de ventilatoare disponibile sunt cu module
de presiune şi de volum. Ventilatoarele cu modul de volum
distt·ibuie un volum respirator curent presetat, indiferent
de complianţa pulmonară şi se utilizează după vârsta de
nou-născut. Ventilatoarele cu module de presiune asi gu ră
ventilaţia pulmonară la o presiune presetată şi sunt preferate
în cazul sugarilor, care au volume pulmonare mult mai mici
faţă de volumul spaţiului mort, fapt care ar împiedica livrarea