LAWRENCE_EDITABIL

238 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
colorectal. O fistulă anorectală este o comunicare anonnală
între anus, la nivelul liniei dinţate, şi tegumentul perianal,
precedată de un abces perianal. Fistulele sunt definite în
funcţie de implicarea aparatului sfincterian. Fistulele intersfincteriene
apar ca urmare a unui abces perianal, fistulele
transsfincteriene, ca urmare a unui abces ischio-rectal, iar
fistulele suprasfincteriene, în urma abceselor supralevatoriene.
Fistulele extrasfincteriene ocolesc canalul anal şi aparatul
sfincterian şi se deschid la nivelul rectului.
Traiectul, profunzimea, gradul de afectare musculară
şi localizarea exactă a fistulei reprezintă caracteristicile
principale în stabilirea conduitei chirurgicale adecvate. O
fistulă simplă (relativ directă şi superficială, cu un orificiu
intern uşor de identificat), la un pacient cu o funcţie normală
a aparatului sfincterian, poate fi tratată, de primă intenţie, prin
fistulotomie sau deschiderea traiectului fistulos, permiţând
vindecarea fistulei în timp, din profunzime către suprafaţă.
Fistulotomia este un tratament eficient, curativ în peste 90%
dintre cazuri. Eşecul tratamentului este asociat cu tipuri
complexe de fistule, cu neindentificarea corectă a orificiului
intern de deschidere, cu BC şi cu alte boli anale complexe.
Fistulele simple sau complexe pot fi tratate prin ligatura
traiectului fistulos intersfincterian (procedeul LIFT). Procedeul
LIFT constă în identificarea şi ligaturarea traiectului
fistulos în spaţiul intersfincterian. Meta-analizele publicate
în literatură, cu privire la procedeul standard sau „clasic"
LIFT, raportează o rată de vindecare a fistulei de 61 %-94%,
cu o morbiditate scăzută. Acest procedeu poate fi folosit în
tratamentul fistulelor transsfincteriene atât simple, cât şi
complexe.
Lambourile de avansare endoanale sunt recomandate în
tratamentul fistulelor perianale complexe. Această tehnică
presupune prezervarea sfincterului, chiuretajul traiectului
fistulos, sutura orificiului intern şi acoperirea acestuia prin
mobilizarea unui lambou anorectal constituit din mucoasă,
submucoasă şi muşchi. Factorii care duc la eşecul acestui tip
de tratament sunt antecedente de radioterapie, BC, episod
acut de proctită, fistulă recto-vaginală, neoplazii, obezitate,
precum şi numărul tentativelor anterioare de reparare.
Atunci când fistulele perianale sunt însoţite de un abces
perianal, fistulotomia şi plasarea unui ftr seton trebuie efectuate,
pentru a controla sepsisul. Ulterior, această tehnică,
este unnată de o procedură secundară, definitivă. Rata de
vindecare în această situaţie variază între 62-100%, în funcţie
de tipul procedurii secundare folosite. Ca o alternativă,
setonul poate fi lăsat pe loc şi, printr-o ligatură progresivă,
la diferite intervale de timp, se realizează o sfincterotomie
graduală. Deşi datele preliminarii au rapo11at rate crescute
ale incontinenţei anale, secundare montării setonului, studii
mai recente rapo11ează rate asemănătoare cu cele ale altor
tipuri de tratament pentru fistulele perianale.
Fisurile anale
Fisurile anale sunt cauza cea mai frecventă de durere anorectală
care determină pacientul să se prezinte la medic.
Fisura anală este o soluţie de continuitate longitudinală la
nivelul canalului anal, de obicei dinspre linia dinţată către
marginea anală. Deşi hemoroizii externi pot cauza un uşor
disconf011 şi asociază simptome ca pruritul şi senzaţia de
arsură, aceştia pot fi rar cauza unei dureri atât de severe
precum cea din cazul fisw·ilor anale. Durerea este frecvent
descrisă ca având caracter ascuţit, ca de înţepatură de cuţit.
Deseori, pacienţii descriu o senzaţie de „tranzit intestinal
de sticlă spartă". Intensitatea durerii variază de la disconfo11
până la durere acută ce poate dura de la câteva minute până
la câteva ore. Durerea este aproape întotdeauna precipitată
de tranzitul intestinal şi de obicei este însoţită de rectoragie,
fie sub forma unor striuri ele sânge ele-a lungul bolului fecal
sau pe hâ11ia igienică, fie a unor picături în vasul ele toaletă.
Fisurile apar ca o consecinţă a unei traume locale, fie din
cauza constipaţiei sau diareei excesive, fie a instrumentării
canalului anal.
Localizarea fisurilor la nivelul canalului anal este impo11antă
pentrn diagnostic. Majoritatea, >80%, vor fi localizate la nivelul
liniei mediane posterioare, cu menţiunea că, acelea care sunt
localizate la nivelul liniei mediane anterioare se pot prezenta
fie de sine stătător, fie asociate unei fisuri posterioare. Aceste
două localizări sunt zonele responsabile de vascularizaţia canalului
anal şi, de aceea, se consideră că în patogeneza acestor
leziuni este implicată o componentă ischemică. O localizare
multiplă sau excentrică faţă de linia mediană poate sugera
existenţa unei patologii subiacente, precum BC, ITS (sifilis.
lymphogranuloma venernm, şi herpes), cancer de canal anal.
tuberculoză, HN sau neoplazii hematologice.
Diagnosticul de fisură anală poate fi stabilit în baza anamnezei
şi a examenului local. Lnspeca anorectală va evidenţia
o leziune longitudinală la nivelul mucoasei, însoţită une01i de
o uşoară inflamaţie. Aceste aspecte se pot obse1va prin depărtarea
uşoară a feselor şi inspecţia şanţului inte1fesier. Tuşeul
rectal este necesar doar în cazul în care diagnosticul este neclar.
Colonoscopia este necesară în cazul tututor pacienţilor
cu simptome specifice fisurii anale, precum durere şi hematochezie.
Este recomandată în cazul tuturor pacienţilor de
peste 30 de ani, î11 special dacă există antecedente familiale
de cancer colorectal sau dacă există simptome abdominale
concomitente sau tulbw·ări ale tranzitului intestinal. În cazul
tinerilor, este indicată sigmoidoscopia flexibilă, dar dacă
există suspiciunea diagnostică de BC, colonoscopia completă
cu eventuale biopsii multiple de la nivelul ileonulw
tenninal este ideală.
Odată ce diagnosticul este confo111at, obiectivul imediat a.
tratamentului este reprezentat de ameliorarea disconf011ulu.
pacientului. În 50-75% din cazuri, măsuri conservatoare de
tratament, precum băi calde de şezut şi aport hidric şi consum
de fibre adecvat, sunt utile. Aplicarea locală de anestezice
şi steroizi poate ameliora simptomatologia clinică. Aceste'
măsuri sunt bine tolerate, având un număr redus de efecte
secundare. De obicei, administrarea de antibiotice nu este
indicată, excepţie facând cazul în care o infecţie concomitent.:.
este obiectivată. Administrarea topică de blocanţi de calciu
(diltiazem sau nifedipin) şi nitraţi (nitroglicerină) s-a asoci
cu rate de vindecare de 65-95%. Efectele secundare, în moc
pa11icular cefaleea, sunt mai rar citate în cazul administrăn
de blocante de calciu, comparativ cu administrarea de nitraµ
Pacientul este reevaluat la aproximativ I lună, cu excepţi.
cazw·ilor în care simptomatologia se agravează. Dacă nu
evidenţiază o îmbunătăţire a simptomelor sau dacă aceste..
se agravează, explorarea locală, sub anestezie, şi eventual.
prelevare de biopsii multiple, sunt recomandate. Dup.:.
aproximativ 8 săptămâni de la debut, fisura este considerat'.
cronică. Caracterul cronic este evidenţiat la examenul loca
prin prezenţa unei leziuni mai profunde, cu expunerea fibrelo
musculare subiacente ale sfincterului intern. Cronicizare..
fisurii anale duce la apariţia unei aşa-numite „mariSCl