LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 13 Stomacul şi duodenul 177
de sângerare sunt tratate cu succes. Semnele endoscopice
sugestive pentru un risc crescut de resângerare sunt hemoragia
activă la momentul endoscopiei, un vas vizibil în craterul
ulcerului şi cheag proaspăt pe suprafaţa ulcerului. În cazul
resângerării, pacienţii pot beneficia de repetarea endoscopiei
digestive superioare. Angiografia şi embolizarea selectivă sunt
opţiuni la pacienţii care prezintă un risc operator foarte mare.
Sângerarea refractară necesită intervenţie chirurgicală. În
general, un necesar de transfuzie de şase sau mai multe unităţi
de sânge în primele 12 ore este o indicaţie pentru intervenţia
chimrgicală. Pacienţii vârstnici sau cei care sunt instabili
hemodinamic pot necesita terapie chirurgicală mai devreme
decât cei mai tineri şi mai stabili. Terapia chirurgicală constă, de
obicei, în ligaturarea atierei care sângerează. În cazul ulcerului
duodenal posterior, este necesară duodenotomia cu sutură în
trei puncte în U a patului ulcemlui. Într-un ulcer gash·ic de tip
IV, ligatura atierei gash·ice stângi poate fi necesară.
Stenoza gastrică
La pacienţii cu stenoza gastrică, stomacul este decomprimat
prin montarea unei sonde nazogastrice timp de 5 sau 6 zile
sau până când acesta revine la o dimensiune aproape no1111ală.
În acest timp, pacientul nu primeşte alimentaţie orală şi se
adminish·ează soluţii intravenoase pentru asigurarea nuh·iţiei
şi hidratătii. Pentru resuscitarea iniţială trebuie să se administreze
ser fiziologic pentru a corecta alcaloza hipocloremică şi
nutriţie parenterală totală pentru a h·ata malnutriţia. Electroliţii
h·ebuie monitorizati atent.
Majoritatea caurilor de stenoză gash·ică necesită intervenţie
chirurgicală din cauza cicah·izării vicioase din jurul
ulcerului. Astfel de intervenţii presupun fie îndepă1iarea
obshucţiei, fie bypass-ul acesteia, de obicei prin antrectomie
şi reconshucţie digestivă adecvată. Dacă aceste tehnici nu
sunt posibile, realizarea unei derivaţii gastroenterice permite
drenarea stomacului. O procedură de reducere a acidităţii
gasttice este, de asemenea, necesară.
În unele cazuri, stenoza gastrică se dezvoltă mai degrabă
din cauza edemului mucoasei, decât a ţesutului fibros. Decompresia
gast:Jică prin menţinerea unei sonde nazogastrice
penhu o perioadă mai lungă de timp favorizează scăderea
edemului şi pennite rezolvarea obstrucţiei. Cu toate acestea,
endoscopia este necesară pent:J1.1 a evidenţia extensia ţesutului
cicatticial, pentm a biopsia orice leziuni suspecte şi pentru
a diagnostica infecţia cu H. pylori. Ocazional, un astfel de
management evită necesitatea inte1venţiei chirurgicale.
Boala refractară
Pacienţii cu ulcer care nu răspund la tt·atamentul medical
convenţional au boală refractară. Aceştia necesită inte1venţie
chirurgicală pentru a reduce secreţia acidă gastrică. Chirurgul
poate realiza acest lucm prin întreruperea căii ne1voase
vagale cu sau fără îndepă1iarea celulelor producătoare de
gastrină din antrul gastric.
Cea mai simplă abordare este reprezentată de realizarea unei
vagotomii tronculare. În această procedură, toate hunchiurile
vagale de la sau deasupra hiatusului esofagian al diafragmei
sunt complet secţionate. Prin urmare, întreaga masă celulară
parietală este dene1vată. Din păcate, vagotomia tronculară
dene1vează şi pompa antrală, mecanismul sfincterului piloric
şi majoritatea viscerelor abdominale. Aceasta denervare
are ca rezultat pe1iurbarea motilităţii gastt·ice, necesitând o
procedură de drenare gastrică care să faciliteze evacuarea
Vagotomie tronculară
şi piloroplastie
Heineke-Mikulicz
Figura 13-6. În caz de vagotomie tronculară, se practică şi
piloroplastie pentru a permite evacuarea conţinutului gastric.
Piloroplastia este cea mai frecventă procedură complementară practicată.
gastrică. În caz contrar, apare dilatarea antrală gastrică care
stimulează astfel eliberarea de gastrină. Cea mai frecventă
telmică chimrgicală complementară de drenaj gast:J·ic este
piloroplastia, în care pilorul este incizat pe orizontală şi
apoi închis ve1tical (Figura 13-6). Dacă piloroplastia nu
este posibilă, gastroenterostomia este o alternativă. Mulţi
chirurgi practică şi gastrectomie distală ( antrectomie) asociată
vagotomiei tronculare (Figura 13-7). Antrectomia măreşte
efectul vagotomiei prin eliminarea celei mai mari păt1i a
celulelor producătoare de gastrină (celule G). O astfel de
intervenţie abordează atât faza cefalică, cât şi faza gasttică de
Vagotomie tronculară cu
antrectomie şi
anastomoză Billroth I
Figura 13-7. Antrectomia presupune rezecţia porţiunii distale
a stomacului, în care este produsă gastrina. În plus, se rezecă
pilorul şi astfel se permite evacuarea gastrică post-vagotomie.
Reconstrucţia Billroth I constă în anastomozarea duodenului în
continuitate cu stomacul.