LAWRENCE_EDITABIL

230 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
zile, cu manifestări acute mai ales în cazul volvulusului de cec
şi mai f r ecvent diminuate în cazul volvulusului cu localizare
sigmoidiană. Volvulusul sigmoidian apare f r ecvent la pacienţii
vârstnici, de obicei cu istoric de constipaţie sau demenţă.
Evaluarea imagistică trebuie efectuată precoce în cazul
suspiciunii de volvulus, deoarece poate stabili rapid diagnosticul.
Radiografiile abdominale simple sunt utile în evaluarea
iniţială a suspiciunii de volvulus de colon. Volvulusul
sigmoidian poate apărea ca o ansă colonică dilatată care
porneşte din pelvis şi se extinde către diafragm sub fo1111ă
de „boabă de cafea" sau „tub îndoit interior". De obicei,
volvulusul de cec determină ocluzie la nivelul intestinului
subţire şi gros. Radiografiile relevă o ansă intestinală cu
disten sie marcată, care se extinde din cadranul inferior drept
către cadranul superior stâng. Intestinul subţire este destins,
în timp ce colonul distal este aplatizat.
Evaluarea CT cu substanţă de contrast este, în prezent,
explorarea diagnostică de elecţie atât pentru volvulusul
cecal, cât şi pentru cel sigmoidian, datorită faptului că
este o investigaţie non-invazivă, uşor de efectuat, precisă
pentru ambele localizări, care poate identifica patologii
incidentale omise de radiografiile simple sau tehnicile
fluoroscopice/radioscopii. În plus, CT-ul abdominal poate
facilita diagnosticul de ischemie a colonului.
În absenţa ischemiei sau perforaţiei de colon, tratamentul
iniţial al volvulusului de sigmoid este detorsionarea endoscopică,
eficientă pentru 60-95% dintre pacienţi. După
detorsionarea colonului sigmoid, un tub de decompresie
ar trebui, în general, lăsat pe loc pentru o perioadă de 1-3
zile pentru a menţine detorsionarea, a permite decompresia
continuă a colonului şi a facilita pregătirea mecanică a intestinului.
Din cauza riscului înalt de recurenţă a vovulusului
şi a riscurilor asociate fiecărui astfel de episod, inte1venţia
chirurgicală trebuie luată în considerare în cazurile potrivite,
în timpul internării iniţiale. Dintre procedurile elective pentru
volvulusul sigmoidian, rezecţia sigmoidului cu anastomoză
este cea mai eficientă în prevenirea episoadelor de recurenţă.
Rezecţia sigmoidiană de urgenţă este, în general, indicată
atunci când nu este posibilă detorsionarea endoscopică a
colonului sigmoid şi în cazurile în care colonul nu este
viabil sau este perforat.
Încercările de detorsionare endoscopică a cecului nu
sunt, în general, recomandate. Rezecţia de cec este cea mai
eficientă metodă de prevenire a recurenţei.
PSEUDO-OCLUZIA ACUTĂ A COLONULUI
Pseudo-ocluzia acută a colonului (POAC, cunoscută şi sub
denumirea de sindrom Ogilvie) este o afecţiune funcţională,
cel mai f r ecvent întâlnită la pacienţii vârstnici, spitalizaţi
sau instituţionalizaţi cu comorbidităţi severe sau infecţii
sau la cei în convalescenţă după intervenţii chirurgicale
sau traumatisme. Durerea abdominală, greaţa, vărsăturile,
distensia abdominală şi dilatarea colonului ascendent şi
transvers pe radiografiile abdominale sunt semne tipice,
dar nespecifice pentru POAC. CT abdominal sau clisma cu
substanţă de contrast hidrosolubilă pot distinge POAC de
o obstrucţie mecanică a intestinului gros. Deşi majoritatea
pacienţilor cu POAC au un tablou clinic cu debut insidios,
ischemia sau perforaţia colonului este raportată în 3-15%
dintre cazuri. Febra, leucocitoza semnificativă şi diametrul
cecului > 12 cm sunt factori care pot indica ischemia sau
perforaţia colonului în POAC.
Tratamentul de primă linie pentru POAC, fără evidenţierea
ischemiei sau perforaţiei colonului şi cu un diametru
al cecului <12 cm, este non-invaziv şi include corectarea
dezechilibrelor electrolitice, resuscitarea volemică, minimizarea
medicatiei narcotice şi anticolinergice, identificarea şi
tratamentul oricărei infecţii, repausul digestiv şi mobilizarea
pacientului. Se recomandă montarea sondei nazo-gastrice şi
a unui tub de gaze pentru a facilita decomprimarea intestinului.
Laxativele orale osmotice şi stimulante ale peristalticii
intestinale trebuie evitate, deoarece pot accentua dilataţia
colonului prin producerea de gaze şi propulsia acestuia
într-un intestin deja dilatat. Tratamentul suportiv de linia
întâi determină o rezoluţie a POAC în 70-90% dintre cazuri.
Tratamentul farmacologic cu neosti gm ină este următoarea
alegere pentrn POAC care nu răspunde favorabil la tratamentul
suportiv. Neostigmina este un medicament anti-acetilcolinesterazic
care creşte h·anzitor şi reversibil nivelul de acetilcolină
de la nivelul receptorilor muscarinici ai sistemului nervos
parasimpatic. La pacienţii cu POAC, studiile cu administrare
iv de neostigmină au arătat că acest medicament detennină
remiterea dilataţiei colonului în aproximativ 90% dintre cazuri.
Terapia cu neostigmină h·ebuie adminish·ată într-un cadru
care pem1ite monitorizarea continuă a f r ecvenţei cardiace, a
saturaţiei de oxigen şi măsurarea frecventă a tensiunii arte1iale;
de asemenea, în caz de bronhospasm sau bradicardie, h·ebuie
să existe glicopirolat sau ah·opină la dispoziţie pentru utilizarea
lor rapidă. Neostigmina nu trebuie utilizată în ischemia
şi petforaţia de colon sau în contextul sarcinii, al atihniilor
cardiace necont r olate sau al unui bronhospasm sever activ.
Decomprimarea endoscopică a colonului trebuie luată
în considerare la pacienţii cu POAC la care tratamentul cu
neostigmină este contraindicat sau ineficient. S-a demonsh·at
că decomprimarea endoscopică a colonului dete1111ină
decompresie iniţială în 61-95% dintre cazuri şi menţinerea
decompresiei în 70-90% dintre cazuri. Penh·u a preveni recurenţa
dilataţiei colonului, este necesar a se efectua mai mult
de o procedură de decompresie endoscopică şi/sau plasare
endoscopică de tub de gaze. Colonoscopia în POAC are o
rată de perforaţie de 1-3%. Această manevră se efectuează
fără pregătirea mecanică a intestinului, cu C0 2 sau minimă
insuflaţie de aer şi minimă sedare.
Tratamentul chirurgical este reze1vat pentru cazurile
POAC complicate cu ischemie a colonului, perforaţie sau
dilataţie ref r actară la terapia non-chirurgicală. Dilataţia persistentă
a colonului, ref r actară la măsurile non-chirurgicale,
este estimată să apară la aproximativ I 0% dinh·e pacienţi.
Deciziile intraoperatorii în POAC sunt luate în funcţie de
starea colonului şi a pacientului. Cecostomia sau cecostomia
dirijată pe tub este recomandată în caz de colon viabil, dilatat
şi are o rată de succes la 95-100% dintre pacienţi. Penh·u
colonul ischemic sau perforat, alegerea rezecţiei cu stomă
tem1inală sau rezecţia cu anastomoză, cu sau fără stomă de
protecţie, trebuie adaptate fiecărui caz în parte.
POLIPII SI CANCERUL COLO-RECTAL
Polipi colo-rectali
Polipul este un termen morfologic utilizat pentru a descrie
excrescenţe mucoase de dimensiuni mici, care se dezvoltă