LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 411
Tablou clinic si evaluare
Simptomatolgia de debut a apendicitei acute este aproape
întotdeauna durerea abdominală, deşi nu în toate cazurile
apare migrarea dure1ii de la nivel periombilical cu localizare
ulterioară în fosa iliacă dreaptă. Se pot asocia anorexie, greaţă
şi vărsături. Pacienţii pot prezenta şi febră moderată; febra
înaltă la debut este, de regulă, sugestivă pentru alt diagnostic,
dar când se instaleaă ulterior, poate indica prezenţa
perforaţiei apendiculare. In timpul examinării, copilul poate
fi neobişnuit de liniştit, poate sta culcat în poziţie antalgică,
cu genunchi flectaţi pe abdomen, cu obrajii eritematoşi. La
examenul clinic, pacientul va prezenta zgomote intestinale
de intensitate scăzută, durere la palpare în fosa iliacă dreaptă,
uneori cu apărare musculară şi sensibilitate la decompresie.
Pacientul cu apendicită acută perforată este septic, prezintă
distensie apdominală din cauza ileusului şi semne clare de
peritonită. In unele cazuri, se poate palpa în fosa iliacă dreaptă
o fo1rnapune pseudotumorală, decelabilă şi la tuşeul rectal.
Investigaţiile de laborator includ hemoleucograma şi
sumarnl de urină, cu leucocitoză şi devierea la stânga a
fornrnlei leucocitare. Dozarea B-hCG este esenţială la pacientele
adolescente pentru a exclude sarcina extrauterină.
Radiografia abdominală pe gol se recomandă doar la pacienţii
la care diagnosticul de apendicită acută este ince1t sau la
pacienţi] cu vârstă mică, la care diagnosticul este dificil de
stabilit. In 5-15% din cazuri pe radiografia abdominală poate
fi identificat apendicolitul calcificat, semn patognomonic
pentru apendicita acută (Figura 23-21). Copiii cu apendicită
acută perforată pot prezenta sindrom subocluziv. Examenul
CT stabileşte cu acurateţe diagnosticul de apendicită acută
în 95% din cazuri, dar se asociază cu o expunere semnificativă
la radiaţii ionizante. Studiile au arătat că I din I .OOO
de copii la care se realizează CT abdominal pot dezvolta
malignităţi ulterior în cursul vieţii. La copiii la care există
dubii cu privire la diagnosticul de apendicită acută, se recomandă
efectuarea ecografiei abdominale care, în mâinile
unui imagist experimentat are o acurateţe de peste 90%.
Tratament
Tratamentul gold standard pentrn apendicita acută este apendicectomia
efectuată după reechilibrare hidroelectrolitică IV
şi antibioterapie cu spectru larg. Se recomandă ca interventia
chirurgicală să se efectueze în primele 8 ore de la intema;·e.
Intervenţia poate fi realizată prin abord laparoscopie, inclusiv
prin tehnica single po1t, cu utilizarea unui singur trocar,
avantajele fiind însă mai puţin evidente în populaţia pediatrică
decât la adulţi. Dacă intraoperator se constată că apendicele nu
este pe1forat, pacientul nu necesită continuarea tratamentului
antibiotic postoperator. În schimb, în cazul în care apendicele
este perforat, se recomandă administrarea de antibiotice minim
3 zile postoperator. Tratamentul cu antibiotic va fi întrerupt
dacă în primele 48 de ore pacientul este afeb1il şi fonnula
leucocitară este nonnală. Recuperarea postoperatorie după
apendicita acută fără perforaţie este rapidă, iar pacientul este
externat în p1imele 24-48 de ore postoperator. Pacienţii cu
apendicită acută pe1 f orată care prezintă un abces intraperitoneal
constituit pot beneficia de drenajul percutan al abcesului
eco/CT ghidat. În cazul în care pacientul prezintă plastron
apendicular, apendicectomia se realizează la un interval de
6--8 săptămâni, dar administrarea de antibiotic oral în această
perioadă rămâne încă un subiect controversat.
Complicaţii frecvente
Apendicita acută pe1forată se asociază cu o rată crescută de
complicapi, în special apariţia de abcese intraperitoneale şi
infecţii de plagă. Abcesele pot fi drenate percutan sau transrectal
sub ghidaj ecografic, iar abcesele de plagă pot fi incizate şi
drenate. Complicaţiile legate de introducerea trocarelor în
timpul intervenţiei laparoscopice, precum producerea de
leziuni ale vezicii urinare sau ale anselor intestinale, sunt rare.
Invaginaţia intestinală
Invaginaţia este o fonnă de ocluzie intestinală, caracterizată
prin telescoparea unui segment intestinal proxima I la
nivelul segmentului de intestin distal. Cea mai frecventă
formă de invaginaţie este cea ileocolică, în care ileonul
terminal se invaginează pe o lungime variabilă la nivelul
colonului. Invaginaţia este o urgenţă chirurgicală deoarece
poate dete1111ina afectarea vascularizaţiei intestinului afectat.
Fiziopatologie
Invaginaţia este f r ecvent întâlnită la pacienţii cu vârstă cuprinsă
între 6--18 luni, fiind cauzată de hipe1trofia plăcilor
Peyer de la nivelul submucoasei peretelui intestinal, etiologia
fiind adesea virală. Pacienţîi cu vârstă mare diagnosticaţi cu
invaginaţie, prezintă de regulă un punct de plecare patologic
(ex. diverticul Meckel, polip, limfom, hematom).
Figura 23-21. Fecalit calcificat. (Reprintat cu permisiunea Liebert
PS, ed. Color Atlas of Pediatric S111ge1)'· 2nd ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; l 996: 188. Copyright© 1996 Elsevier.)
Tablou clinic şi evaluare
Invaginaţia apare de regulă după o afecţiune virală, are o
componentă sezonieră şi se caracterizează prin dureri abdominale
colicative. În timpul episodului dureros, pacientul