LAWRENCE_EDITABIL

672 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
includ densitatea spennei, motilitatea şi morfologia spermatozoizilor
şi volumul ejaculatului. Probleme cu fe1tilitatea
pot apărea atunci când există un volum redus. Cauzele unui
volum redus includ scăderea testosteronului seric, ejacularea
retrogradă în vezica urinară şi obstrucţia duetelor ejaculatoare.
Tratament
Pacienţii cu ejaculare retrogradă pot fi diagnosticaţi printr-o
evaluare a primei probe de urină recoltată după ejaculare; în proba
de urină se găseşte spermă. Tratamentul ejaculării retrograde
este medicaţia simpatomimetică, cum ar fi pseudoefedrina.
Dacă această medicaţie nu dă rezultate, spe1111atozoizii pot
fi recoltaţi din vezică, spălaţi şi folosiţi pentru inseminarea
intrauterină. Testele pentru obstrucţia canalului ejaculator
includ analiza fiuctozei în lichidul ejaculat, deoarece fructoza
este, în mod normal, produsă de veziculele seminale. Absenţa
fructozei în ejaculat indică lipsa lichidului provenit din veziculele
seminale. Ecografia transrectală este acum folosită
mai des pentrn evaluarea pacienţilor cu obstrncţia ductului
ejaculator, care poate fi adesea tratată cu succes prin rezecţia
transuretrală a unei stenoze a ductului ejaculator.
Pacienţii cu azoospe1111ie de altă etiologie decât cele menţionate
mai sus pot avea agenezie a ducnilui deferent, siniaţie
care obligă la evaluare pentru a exclude fibroza chistică. Aceşti
pacienţi pot fi candida pentru aspiraţia microchirurgicală a
spennatozoizilor din epididim. Pacienţii cu azoospem,ie, testicule
a trofice şi un nivel ridicat de honnon foliculo-stimulant au, de
obicei, insuficienţă testiculară intrinsecă. Biopsia testiculară
poate evidenţia spennatozoizii care pot fi extraşi. Din păcate,
aceşti pacienţi sunt, de obicei, infe1tili şi adopţia este cea mai
bună opţiune. Rezultatele obişnuite ale biopsiei testiculare şi
azoospennia cu un volum no1111al al ejaculatului sugereaz < 'i
obstrucţia la nivelul vaselor deferente sau la nivelul epididimului.
Aceşti pacienţi pot fi candidaţi pentru explorare scrotală,
deferentografie şi vaso-vasostomie sau vaso-epididimostomie.
Dacă un varicocel este prezent la un pacient cu un număr
scăzut de spennatozoizi sau cu parametri funcţionali anormali
(oligoastenospennie), cura chirurgicală a varicocelului
este o opţiune.
Disfuncţia erectilă
În trecut, se credea că problema de bază la majoritatea
bărbaţilor cu disfuncţie erectilă este o anomalie psihologică.
Progrese recente în cunoaşterea mecanismelor erecţiei au
dus la concluzia că există o afectare organică la peste 85%
dintre aceşti bărbaţi.
Erecţiile implică integritatea unor mecanisme neurologice,
endocrine şi vasculare. Capacitatea de a obţine şi
menţine o erecţie implică un flux a1terial adecvat, o relaxare
a musculanirii netede în ţesutul erectil al corpilor cavernoşi
şi stocarea sângelui în corpii cavernoşi la presiuni ridicate.
Stimularea sexuală şi excitaţia, asociate cu libidoul, care
este parţial mediat de testosteron, conduc la evenimente
neurologice cu eliberare de oxid nitric din neuronii non-adrenergici
non-colinergici. Aceasta duce la creşterea producţiei
de guanozin-monofosfat ciclic (GMPc), ceea ce duce la
relaxarea musculaturii netede de la nivelul c01vilor cavernoşi.
Dilatarea aiterelor şi aiteriolelor şi afluxul de sânge
la nivelul penisului cresc, iar fluxul venos scade, păstrând
astfel sângele în co1vii cavernoşi. O tulburare a unuia sau a
mai multor procese menţionate anterior provoacă disfuncţie
erectilă. Disfuncţia erectilă este clasificată în patru categorii
principale: vasculogenă, endocrină, psihogenă şi neurogenă.
Ton1şi, este posibil ca la un pacient sa fie prezente, în grade
diferite, mai multe dintre aceste cauze.
Disfuncţia erectilă vasculogenă
Tulburările vasculogene sunt, probabil, cea mai frecventă
cauză a disfuncţiei erectile. Insuficienţa a1terială este
agravată de hipertensiune aiterială, h.iperlipidemie, diabet
zaharat şi fumat. Traumatismele pelvine pot duce la o leziune
arterială focală. O incapacitate de a stoca sânge venos în
ţesutul erectil al co1vilor cavernoşi poate apărea secundar
unei scurgeri venoase - afluxul de sânge este adecvat, dar
sângele nu rămâne blocat.
Disfuncţia erectilă de cauză endocrină
Sindroamele endocrinologice asociate cu un nivel scăzut de
testosteron în ser, scăderea libidoului şi disfuncţia erectilă
includ hipogonadismul hipogonadotrop şi adenomul hipofizar.
Primul test hormonal în evaluarea disfuncţiei erectile este
dozarea nivelului seric al testosteronului, având în minte şi
variaţia circadiană a eliberării acestui hormon. Dacă nivelul
de testosteron este scăzut, se dozează şi gonadotrofinele şi
prolactina. Hipe1vrolactinemia (asociată cu un nivel scăzut
al testosteronului) poate fi cauzată de o leziune hipofizară;
în această situaţie este indicată IRM de craniu. Deşi se
întâmplă rar, un adenom hipofizar se poate prezenta cu
disfuncţie erectilă.
Disfuncţia erectilă de cauză psihogenă
Factorii psihogeni pot fi pai1ial sau în întregime responsabili
pentru disfuncţia erectilă. Testul pentru a detennina
dacă impotenţa este psihogenă se efectuează selectiv. Testul
tumescenţei peniene nocturne utilizează erecţiile care apar
în timpul somnului în faza REM (rapid eye movement)
şi care sunt normale la bărbaţii sănătoşi. Lipsa erecţiilor
spontane nocturne sugerează o deficienţă organică, în timp
ce prezenţa acestora indică deficienţă psihogenă.
Disfuncţia erectilă de cauză neurogenă
Cele mai obişnuite leziuni neuropatice sunt cauzate de leziuni
ale măduvei spină1ii, scleroza multiplă, alcoolismul şi diabetul
zaharat. Intervenţiile chirurgicale ( ex. prostatectomia radicală)
pot duce la lezarea bandeletelor neuro-vasculare, având în
vedere poziţia postero-laterală a acestora între prostată şi rect.
Evaluare
O serie de teste pot fi efectuate pentru a evalua disfuncţia
erectilă. Pentru evaluare sunt utilizate testul tumescenţei
peniene nocn1rne, ecografia Doppler a corpilor cavernoşi
înainte şi după o erecţie indusă fannacologic, cavernosometrie/
cavernosografie şi arteriografia arterelor ruşinoase. Aceste
teste nu sunt efecn1ate de rutină şi la majoritatea pacienţilor
deoarece rezultatele pot să nu influenţeze decizia de tratament.
Excepţie fac pacienţii tineri cu traumatism pelvin care pot
beneficia de revascularizare, dacă o mică leziune arterială
este responsabilă de disfuncţia erectilă.
Tratament
Inhibitorii de PDE-5, cum ar fi sildenafil, vardenafil şi tadalafil,
sunt terapia de primă linie pentru majoritatea cazurilor
de disfuncţie erectilă. Aceşti agenţi acţionează prin inhibarea
fosfodiesterazei, un compus care descompune GMPc, care