LAWRENCE_EDITABIL

618 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tratament
Pentru a preveni degradarea rapidă a cartilajului ai1icular
de către toxinele piogene, tratamentul artritei septice reprezintă
o urgenţă. Cel mai eficient tratament este incizia
chirurgicală a capsulei articulare (ai1rotomie), drenajul,
debridarea ţesutului infectat sau necrozat şi lavajul abundent.
Se iniţiază tratamentul cu antibiotic intravenos, se
montează un drenaj, iar plaga este închisă cu fi r e rare. La
genunchi, drenajul artroscopic, lavajul abundent şi sinovectomia
sunt dovedite a fi eficiente în tratamentul a11itei
septice. Complicaţiile potenţiale ale artritei septice includ:
artroza, necroza epifizei, luxaţia patologică a articulaţiei,
tulburări de creştere, discrepanţă între lungimea membrelor
sau defo1111area membrelor.
TENOSINOVITA SEPTICĂ A FLEXORILOR MÂINII
Tratată necorespunzător, infecţia mâinii poate duce la o
dizabilitate severă. O infecţie a tecii tendoanelor flexorilor
este gravă deoarece poate distruge rapid mecanismele de
alunecare a flexorilor, poate crea aderenţe sau poate limita
sever mobilitatea articulară. Infecţia tecii poate duce chiar
şi la necroza tendonului.
Cel mai f r ecvent, etiologia acestei afecţiuni este prezenţa
S. aureus. Tenosinovita piogenică a flexorilor este cauzată
adesea de o plaga palmară penetrantă, dar poate apărea şi
în urma diseminării hematogene.
Kanavel descrie 4 semne clinice clasice în cazul infecţiei
tecii flexorilor:
1. Întreg degetul este edemaţiat şi tumefiat uniform
(asemănător unui cârnăcior).
2. Degetul este menţinut într-o poziţie flectată.
3. Durere pe traiectul tecilor sinoviale (sensibilitate la
exercitarea unei presiuni din anterior spre posterior,
dar nu din medial spre lateral).
4. Durere ascuţită la extensia pasivă a degetului.
Infecţia piogenică a mâinii poate conduce la pierderea
membrului şi necesită îngrijire de urgenţă. Dacă este tratată
precoce cu antibioterapie parenterală în doze mari, procesul
infecţios poate fi oprit. Absenţa semnelor şi simptomelor
de ameliorare în primele 24-48 de ore impune tratamentul
chirurgical care constă în drenaj şi lavaj abundent. Kinetoterapia
de recuperare începută precoce poate restabili
funcţia normală a mâinii.
FASCEITA NECROZANTĂ
Fasceita necrozantă (,,bacteria flesh-eating") este o infecţie
rară a ţesuturilor moi fasciale, dar cu potenţai letal, care
apare cel mai frecvent la o gazdă imunocompromisă (ex.
diabetici). Diagnosticul diferenţial cu celulita sau sindromul
de compartiment este dificil de realizat. Fasceita necrozantă
este rapid progresivă şi necesită diagnostic şi tratament în
urgenţă. De obicei, fasceita necrozantă se dezvoltă în urma
unei plăgi, cel mai f r ecvent la nivelul piciorului, dar poate
apărea şi în absenţa unei breşe tegumentare.
Există 3 tipuri de fasceită necrozantă. Tipul I este polimicrobian
şi este cel mai frecvent la persoanele imunocompromise.
Tipul 2 este determinat de infecţia cu Streptococul
B-hemolitic de grup A asociat sau nu cu S. aureus şi apare
de obicei la pacienţii anterior sănătoşi. Tipul 3 este cauzat
de bacterii marine.
Primele semne clinice care apar sunt edemul, eritemul
şi durerea importantă, disproporţionată faţă de aspectul
membrului. Relativ rapid se poate constata apariţia de
flictene, necroza pielii şi a ţesuturilor moi subiacente,
crepitaţii aerice subcutanate. Pe măsură ce infecţia se
răspândeşte, pot apărea semne şi simptome ale şocului
septic sistemic. Scorul LRINEC (The Laboratory Risk
Indicator for Necrotizing Fasciitis) se bazează pe valori
modificate ale analizelor de laborator: creşterea leucocitelor,
a glicemiei, a proteinei C-reactive sau a creatininei
şi scăderea sodiului şi a hemoglobinei.
Tratamentul constă într-o combinaţie între debridarea
chirurgicală extinsă de urgenţă şi antibioterapia intravenoasă.
La momentul debridării, necroza fasciei şi a ţesuturilor
moi superficiale are aspect purulent, de „apă murdară" cu
miros fetid. Momentul intervenţiei chirurgicale este factorul
decisiv în salvarea membrului şi supravieţuirea pacientului.
Diagnosticul de fasceită necrozantă trebuie suspectat la
orice pacient care prezintă dureri inexplicabile ale membrului
şi valori ale testelor de laborator anormale. Din cauza
evoluţiei fulminante, pierderea membrelor şi a vieţii nu
sunt neobişnuite, rata mortalităţii se poate apropia de 25%.
BOLILE INFLAMATORII ALE
SISTEMULUI MUSCULOSCHELETAL
Termenul „artrită" înseamnă inflamarea unei ai1iculaţii.
Cele două fom1e obişnuite sunt osteoartroza şi artrita
reumatoidă. Managementul artritelor care afectează în
particular anumite articulaţii este bine descris în cărţile
de ortopedie şi reumatologie. În acest capitol tratamentul
va fi discutat în termeni generali.
OSTEOARTROZA
Osteoartroza, numită şi boală degenerativă articulară, este
cea mai răspândită fonnă de artrită care afectează adultul.
Este caracterizată de subţierea progresivă a cartilajului
articular, de scleroza regiunii subcondrale şi de un răspuns
hipertrofic al osului şi cartilajului (formarea de osteofite).
La populaţia adultă de peste 65 ani se pot evidenţia radiografic
dovezi ale degenerării ai1iculare, afectând una sau
mai multe a11iculaţii. Incidenţa osteoartrozei creşte cu
vârsta şi afecteză aproximativ egal ambele sexe. Etiologia
artrozei nu este pe deplin înţeleasă; totuşi, apariţia a11rozei
se corelează cu stresul mecanic al a11iculaţiei şi este
rezultatul incongruenţei suprafeţelor articulare, alinierii
inadecvate şi instabilităţii a11iculare.
Morfopatologie
Ca11ilajul atiicular are proprietăţi fizice prin care rezistă la un
stres limitat pe unitatea de suprafaţă. Când aceste forţe sunt
depăşite, canilajul va prezenta semne de uzură. Patologic,
ca11ilajul ai1icular devine moale, cu suprafaţă anfractuoasă,
eventual cu leziuni fibrilare. Eroziunile cartilaginoase focale
se extind şi expun osul subcondral subiacent. Acest os devine
sclerotic şi îşi pierde elasticitatea, pe măsură ce trabeculele