LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 20 Ficatul şi splina 327
TABELUL 20-2. Cauzele hipertensiunii portale
Etiologii prehepatice
Tromboza venei porte
Tromboza venei splenice
Fistula arterio-venoasă portală/splenică
Splenomegalia
Etiologii hepatice
Ciroza (virală, alcoolică etc.)
Hepatita virală
Colangita sclerozantă primară
Ciroza biliară primitivă
Steatoza hepatică non-alcoolică
Schistosomiaza
Fibroza hepatică congenitală
Hiperplazia nodulară regenerativă
Hepatotoxicele (amiodaronă, arsenic, metotrexat, cupru,
vitamina A etc.)
Boli infiltrative hepatice (sarcoidoză, amiloidoză, boala
Gaucher, patologii mieloproliferative etc.)
Etiologii posthepatice
Sindromul Budd-Chiari
Obstruqia de venă cavă inferioară
Insuficienţa cardiacă congestivă
Pericardita constrictivă
Regurgitarea tricuspidiană severă
varice sau prin documentarea prezenţei varicelor esofagiene
în absenţa unei alte surse de sângerare.
Terapia farmacologică
Deoarece terapia fannacologică a varicelor hemoragice
esofagiene este de obicei bine tolerată, cu minime efecte
adverse, tratamentul cu medicaţie vasoactivă se poate iniţia
înainte de a avea un diagnostic confirmat, chiar cu riscul ca
sursa de hemoragie să fie non-variceală. Există o serie de
agenţi farmacologici ce pot fi utilizaţi.
Somatostatina administrată intravenos acţionează
prompt, reduce sângerarea varicelă prin vasoconstricţie
splahnică cu scăderea fluxului venos portal. Somatostatina
opreşte hemoragia varicelă la aproximativ 50% dintre
pacienţi şi are puţine reacţii adverse. Administrarea intravenoasă
de vasopresină sau terlipresină acţionează de
asemenea ca şi vasoconstrictori splahnici, însă în studii
randomizate prospective aceste substanţe nu au fost la fel
de eficiente ca şi somatostatina în controlul hemoragiei.
Totodată, efectul vasoconstrictor al vasopresinei nu este
limitat doar la nivelul circulaţiei splahnice şi poate cauza
complicaţii ischemice, precum infarctul mjocardic acut
şi ischemia periferică a membrelor la pacienţii cu boală
aterosclerotică. Administrarea simultană de nitroglicerină
şi vasopresină ameliorează aceste complicaţii şi poate ajuta
la oprirea hemoragiei variceale.
Terapia endoscopică
Terapia endoscopică trebuie aplicată în primele 12 ore de
la prezentare şi este eficientă la aproximativ 80% dintre
pacienţii cu hemoragie digestivă superioară prin ruptură
de varice esofagiene. Scleroterapia endoscopică şi ligatura
cu benzi elastice sunt principalele proceduri utilizate în
hemostaza endoscopică.
În scleroterapia endoscopică, cantităţi mici de soluţie
caustică sunt injectate fie adiacent pachetului varicos, fie
în interiorul acestuia, pentru a induce edem, cicatrizare şi
în final obliterarea lumenului pachetului varicos.
Pentru a realiza obliterarea pachetului varicos şi a evita
complicaţiile asociate scleroterapiei, cea mai utilizată metodă
este ligatura prin benzi elastice. Această procedură,
similară cu ligatura pachetelor hemoroidale rectale, este cel
puţin la fel de eficientă ca şi scleroterapia, fără mortalitatea
asociată procedurii, devenind tratamentul endoscopic
preferat în terapia hemoragiei acute.
Pentru ca aceste două tipuri de tratament endoscopic
să fie eficiente şi sigure, este necesară o vizualizare în
cadrul intervenţiei foarte bună. Hemoragia din pachetul
varicos esofagian poate fi abundentă şi poate umple lumenul
esofagian cu sânge, ceea ce periclitează tratamentul
endoscopic. O altă limitare a terapiei endoscopice este
reprezentată de dificultatea aplicării acesteia la varicele
situate la nivelul stomacului.
Tamponamentul intraluminal
Atunci când tratamentul farmacologic şi endoscopic eşuează
în controlul hemoragiei de la nivelul varicelor esofagiene,
tamponamentul intraluminal poate fi utilizat. Un astfel de
dispozitiv medical utilizat este sonda Sengstaken-Blakemore
(Figura 20-12), însă există o varietate de alte sonde disponibile.
Aceste dispozitive medicale prezintă în p011iunea distală un
orificiu prin care se poate evacua conţinutul stomacului şi
un balon care, odată umflat şi tracţionat, obliterează venele
submucoase în porţiunea fornixului gastric. Sonda de tamponament
este dotată mai proxima! şi cu un balon cilindric
cu rol în tamponamentul varicelor esofagiene.
Când este aplicată corect, această sondă va realiza hemostaza
în aproximativ 90% din cazuri. Complicaţiile ce
pot să apară după utilizarea sondei Sengstaken-Blakemore
sunt aspiraţia, obstrucţia căilor aeriene şi leziuni la nivelul
esofagului (ulceraţie, necroză şi ruptură). Folosirea acestor
dispozitive necesită experienţă şi se face pe baza unui
protocol foarte strict. Din cauză că resângerarea survine
la jumătate dintre pacienţi şi că tamponamentul esofagian
poate fi aplicat doar pentru o perioadă de 24-36 de ore, din
cauza riscului de necroză tisulară, este necesară aplicarea
în continuare a altor măsuri de tratament.
Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular
Şunt-ul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS, trans·
jugular intrahepatic portosystemic shunt) este o procedură
radio-intervenţională utilizată în tratamentul complicaţiilor
hipertensiunii partale şi are ca scop reducerea presiunii