LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 491
Figura 25-10. Implantarea valvulară aortică transcateter (TAVI). A. Valvuloplastia cu balon. B. Cateterul care traversează
valva aortică stenozată. C. Inflarea completă a balonului şi expandarea stentului în orificiul valvei aortice. D. Aspect final al valvei
implantate. (Reprodus cu permisiunea lui Timby BK, Smith NE. lnlroduc101y Medical-Surgical Nursing. Ediţia a 12-a, Philadelphia,
PA: Wolters and Kluwer Health and Pharma; 2017.)
prin fracţia de ejecţie poate fi mult supraestimată din cauza
volumului regurgitant în atriul stâng, unde presiunea este
mult mai mică, în timpul sistolei ventriculare. Mortalitatea
operatorie la pacienţii cu disfuncţie severă de ventricul stâng
este foarte mare, iar prognosticul este rezervat la aceşti
pacienţi, chiar în cazul unei intervenţii chirurgicale reuşite.
Tratamentul chirurgical este indicat tuturor pacienţilor
cu boală mitrală severă în prezenţa simptomelor de insuficienţă
cardiacă sau la apariţia semnelor de decompensare a
ventriculului stâng ( cu excepţia, poate, a celor cu insuficienţă
mitrală în stadiul terminal). Când este posibilă repararea valvei
mitrale (anloplastie, rezecţia cuspei, repararea cordajelor
etc.), indicaţia operatorie poate fi într-un stadiu mai precoce
al bolii. Dispozitive transcateter de reparare sau înlocuire a
valvei mitrale prin abord percutan sau minim invaziv sunt
în prezent în diferite stadii de studii clinice sau utilizare.
BOLILE VALVEI TRICUSPIDE
Până de curând, afectarea izolată a valvei tricuspide avea o
incidenţă scăzută, însă, utilizarea tot mai f r ecventă a drogurilor
intravenoase, a detenninat creşterea epidemică a inci9enţei
endocarditei infecţioase la nivelul valvei tricuspide. In formele
precoce sau puţin distructive de boală, valvele pot fi
reparate, dar, de cele mai multe ori, este necesară înlocuirea
valvulară cu proteza. Regurgitarea tricuspidiană este cel mai
adesea secundară hipertensiunii pulmonare, prin dilatare
de inel, şi apare ca unnare a insuficientei vent1iculare sau
leziunilor valvulare stângi. În acest caz,'rratamentul chirurgical
presupune reducerea inelului dilatat prin anuloplastie
tricuspidiană, concomitent cu repararea/înlocuirea valvei/
valvelor cordului stâng.
PROTEZELE VALVULARE
Protezele mecanice sunt confecţionate din carbon pirolitic,
metal şi material textil. Protezele cu 2 hemidiscuri sunt cel
mai frecvent utilizate datorită profilului hemodinamic şi a
trombogenicităţii relativ scăzute (Figura 25-11 A). Cuspele
valvelor mecanice sunt făcute din carbon pirolitic, iar
structura internă din titan. În absenţa unui inel metalic sau
a unui alt material radioopac în structura valvei, aceasta
nu este vizibilă radiologic. Fiind alcătuite din materiale
non-seif şi cu potenţial trombogen, aceste valve necesită
anticoagulare pe toată durata vieţii.
Bioprotezele sunt clasificate, în funcţie de origine, în
xenogrefe şi homogrefe. Xenogrefele sunt făcute dintr-o
valvă aortică porcină sau din pericard bovin sau porcin
(Figura 25-11 B). Ele sunt fie montate pe un stent metalic
cu manşon textil, care permite sutura la nivelul inelului
ao11ic nativ, fie implantate fără stent în rădăcina ao11ică.
Toate xenogrefele sunt tratate cu substanţe chimice precum
gluteraldehida, pentru ca materialul biologic să devină nonimunogen
şi steril, înainte de a fi împachetate. Homogrefele
sunt recoltate de la un cadavru în primele 24 de ore după
deces. Aorta ascendentă şi rădăcina aortei sunt recoltate
în bloc, sterilizate şi apoi îngheţate pentru depozitare (crioprezervate).
Ulterior sunt dezgheţate şi utilizate pentru
înlocuirea valvei sau a întregii rădăcini aortice. Autogrefa
cu valvă pulmonară autologă implantată în poziţie aortică
şi înlocuirea valvei pulmonare cu o homogrefă (procedura
Ross) este o altă opţiune, în special la copii sau adulţii
tineri. Implantarea homogrefelor şi autogrefelor este mai
dificilă tehnic decât înlocuirea valvulară cu o proteză
biologică sau mecanică.
Fiecare tip de valvă are avantajele şi dezavantajele sale
(Tabelul 25-2). Protezele mecanice sunt cele mai durabile
şi rareori necesită înlocuire din cauza unor disfuncţii structurale.
Totuşi, închiderea valvei poate fi uneori zgomotoasă
şi percepută ca deranjantă de către pacient. Toate necesită
anticoagulare pe toată durata vietii, de obicei cu warfarină
(Coumadin). În scopul scăderii 'incidenţei complicaţiilor
hemoragice secundare anticoagularii permanente, în ultimii
ani, s-au făcut studii în care se utilizează un nivel redus
de anticoagulare, fără o creştere semnificativă a incidenţei
episoadelor tromboembolice sau a disfunctiei de proteză.
În prezent, la aceşti pacienţi, incidenţa co1plicaţiilor hemoragice
este de 1,5-7% din totalul numărului de pacienţi/