LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 13 Stomacul şi duodenul 181
dumpingului tardiv implică modificări rapide ale nivelelor
serice de glucoză şi de insulină. După masă, chimul gastric
bogat în glucoză ajunge rapid în contact cu mucoasa intestinală.
Glucoza este absorbită mult mai rapid decât atunci
când un pilor indemn reglează corespunzător evacuarea
gastrică. Nivelurile de glucoză serică extrem de ridicate pot
apărea la scurt timp după masă şi pot provoca o descărcare
în cantitate mare a insulinei. Răspunsul insulinei este mult
mai mare faţă de cât ar fi necesar pentru tamponarea glucozei
din sânge, instalându-se astfel hipoglicemia. Simptomele de
dumping tardiv sunt rezultatul direct al fluctuaţiilor rapide
ale nivelului de glucoză serică.
Tratamentul conservator al acestui sindrom include ingestia
unei mici gustări la 2 ore după mese. Biscuiţi şi untul
de arahide sunt un supliment excelent pentru ameliorarea
simptomatologiei. Acarboza, un inhibitor al hidrolazei
a-glucozidază, este utilizat în prezent pentru tratamei1tul
simptomelor sidromului de dumping tardiv. Dacă managementul
nonoperator agresiv nu este eficient, atunci este
necesară conversia tipului de anastomoză anterioară într-un
Billroth I (dacă nu este deja prezent) sau realizarea unei
gastrojejunostomii Roux-en-Y. Tabelul 13-2 rezumă diferenţele
dintre sindroamele de dumping precoce şi cel tardive.
Diareea post-vagotomie
Aproape jumătate din pacienţii la care s-a practicat vagotomie
tronculară prezintă o modificare a tranzitului intestinal
(frecvenţă crescută, consistenţă mai lichidă). În majoritatea
cazurilor, simptomele se ameliorează sau dispar cu timpul.
Cu toate acestea, un procent mic de pacienţi (<I%) prezintă
diaree severă care nu se ameliorează în timp. Aceşti pacienţi
pot prezenta diaree cu debut exploziv, care nu se corelează
cu mesele şi care apare fără avertizare. Cauzele diareei
postvagotomie includ accelerarea motilităţii intestinale
(denervare vagală), evacuare gastrică rapidă, malabsorbţie
biliară şi suprainfectare bacteriană.
TABELUL 13-2. Comparaţie între fiziopatologia
sindroamelor de dumping precoce şi tardiv
Dumping precoce
Dumping tardiv
Debut 15-30 minute 1-3 ore după o masă
după o masă hiperosmolară
hiperosmolară
Simptome Abdominale: greaţă, Vasomotorii: senzaţie
vărsături, diaree, de foame, transpiraţii,
crampe abdominale palpitaţii, fatigabilitate,
Vasomotorii: dificultăţi de
transpiraţii, ameţeală, concentrare
fatigabilitate,
palpitaţii
Etiologie Golirea rapidă Modificarea rapidă
a conţinutului a nivelului glicemiei
hiperosmolar în şi a concentraţiei de
ansa intestinală ce insulină ce duc la
cauzează gradient apariţia hipoglicemiei
osmotic şi eliberarea
de substanţe
vasoactive
La majoritatea pacienţilor cu diaree postvagotomie, aportul
de lichide trebuie limitat, iar aportul de alimente cu conţinut
scăzut de lichide va fi crescut. Pot fi utili agenţii antidiareici
sau cei care scad motilitatea intestinală, precum codeina,
clorhidratul de difenoxilat sau loperamida. Colestiramina,
care leagă sărurile biliare, sau analogii somatostatinei poate fi,
de asemenea, utilizaţi. Antibioticele pot trata supra infectarea
bacteriană. Dacă diareea postvagotomie este severă sau este
refractară la administrarea tratamentului medical, se poate
realiza un nou montaj chirurgical pentru întârzierea tranzitului
intestinal la nivelul intestinului subţire - tehnica constă în
montarea unui segment de jejun de I O cm antiperistaltic la
l 00 de cm de unghiul lui Treitz. Această procedură întârzie
timpul de tranzit la nivelul intestinului subţire, dar poate
prezenta multe probleme inerente.
Stenoza ansei aferente
Stenoza ansei aferente apare după gastrectomia cu reconstrucţia
tranzitului intestinal prin tehnica Billroth II. De
obicei, se asociază cu o cudare a ansei aferente adiacentă
anastomozei. Secreţiile pancreatice şi biliare devin blocate
în ansa aferentă, producând distensia acesteia. Simptomele
includ, de obicei, crampe abdominale severe care apar
imediat după ingestia unei mese. Pacienţii caracterizează
adesea durerea ca fiind deosebit de intensă. În decurs de 45
de minute, pacientul simte o durere intensă, unnată de greaţă
şi vărsătmi ale unui material cu gust de bitter, de culoare
brun-închis, care are consistenţa uleiului de motor. Aceste
simptome rezultă din decompresia fo11ată spontană, a ansei
obstruate. În mod clasic, în lichidul de vărsătură nu există
alimente. Simptomele se ameliorează odată cu vărsăturile.
Aceşti pacienţi prezintă adesea scădere ponderală importantă,
deoarece nu mai mănâncă pentru a preveni durerea. Cel mai
bun tratament este explorarea abdomenului şi conversia
anastomozei Billroth II în gastrojejunostomie Roux-en-Y
sau gastroduodenostomie Billroth I.
Sindromul de ansă oarbă
Sindromul de ansă oarbă este mai frecvent după o procedură
Billroth II decât după o procedură Roux-en-Y. Apare,
de asemenea, la pacienţii la care s-a practicat un bypass al
intestinului subţire secundar unei leziuni prin iradiere sau la
pacienţii operaţi pentru obezitate morbidă ( ex. bypass ileojejunal).
Sindromul de ansă oarbă este asociat cu multiplicare
bacteriană imp01iantă la nivelul ansei intestinale excluse din
circuitul chimului. Această ansă intestinală exclusă adăposteşte
bacterii care proliferează şi inter f eră cu metabolismul
folatului şi al vitaminei B12. Deficitul de vitamină B12
detennină anemie megaloblastică. Multiplicarea bacteriană
poate provoca deconjugarea sărurilor biliare şi poate duce
la steatoJTee. Pacienţii au adesea diaree, scădere ponderală,
slăbiciune şi sunt adesea anemici. Testul Schilling folosind
cobalamina legată de FI este adesea anomia!. Tratamentul
constă în antibiotice cu spectru larg, administrate oral, care
acoperă atât bacteriile aerobe şi cât şi pe cele anaerobe ( ex.
tetraciclina). După o terapie de succes, testul Schilling repetat
va fi normal. Din păcate, regenerarea bacteriilor poate
apărea. Drept unnare, terapia cu antibiotice este adesea
doar un pas de temporizare. Mulţi dintre aceşti pacienţi
necesită conversia chirurgicală a motajului anstomotic la o
gastroduodenostomie Billroth I.