LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 12 Esofagul 161
A
Figura 12-22. Miotomia Heller. A. Fibrele circulare incizate cu electrocauterul după depărtarea fibrelor longitudinale, laparoscopie.
Cheia este prezervarea mucoasei. B. Accentul se pune pe o miotomie de 5 cm cu 2-3 cm la nivelul stomacului pentru a preveni miotomia
incompletă. (Retipărit cu pen11isiunea lui Luketich JD. Master Tec/111iques in Surge1y: Esophagea/ S11rge1)'· Ediţia I. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health; 2014.)
Diverticulii esofagieni
Un diverticul esofagian presupune o ectazie parietală şi
este clasificat fie ca diverticul de pulsiune, fie de tracţiune.
Diverticulii de pulsiune sunt mai frecvenţi şi sunt aproape
întotdeauna asociaţi cu disfuncţia motilităţii esofagiene. Sunt,
de obicei, localizaţi în esofagul proxima! sau distal. Pentru că
le lipseşte un strat muscular complet, dive1ticulii de pulsiune
sunt consideraţi a fi falşi diverticuli. De obicei, dive1ticulii de
tracţiune sunt localizaţi pe esofagul mediotoracic şi se dezvoltă
adesea de la o adenopatie inflamatorie locală ce provoacă
tracţiune asupra peretelui esofagian. Interesant este că sunt
aproape întotdeauna asociaţi, de asemenea, cu dismotilitate
esofagiană. Dive1ticulii de tracţiune sunt dive11iculi adevăraţi
prin faptul că sunt implicate toate stratu1ile peretelui esofagian.
Diverticulul Zenker
Dive1ticululii Zenker sunt clasificaţi ca dive1ticuli de pulsiune
şi apar la nivelul esofagului cervical. Sunt cauzaţi
de relaxarea necoordonată sau inadecvată a muşchiului
cricofaringian la deglutiţie, ce produce obstrucţie şi ulterior
protruzia proximală a mucoasei şi submucoasei. Anatomic,
aceştia apar posterior, într-o zonă de slăbiciune la tranziţia
dintre hipofaringe şi esofag, imediat deasupra muşchiului
cricofaringian. Pacienţii sunt, de obicei, vârstnici şi pot
prezenta unele tulburări de deglutiţie asociate cu atacuri
ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale anterioare.
Pacienţii cu Zenker simptomatici prezintă regurgitaţii
de alimente recent înghiţite sau pastile, sufocare, disfagie
sau halitoză. Diagnosticul este confirmat prin tranzit baritat
(Figura 12-23).
Endoscopia nu este necesară pentru diagnostic dar, dacă
este efectuată, trebuie făcută cu precauţie, deoarece poate
apărea pet f oraţia. Pacienţii simptomatici sunt trataţi pri11
miotomie cricofaringiană şi diverticulectomie sau divetticulopexie
(inversarea şi fixarea divetticulului pentru a promova
drenajul prin gravitaţie). Au fost descrise abordări endoscopice
mai noi prin care muşchiul cricofaringian este secţionat cu
B
un stapler endoscopic sau cu electrocauterul, creându-se o
esofagodive11iculostomie.
Diverticulul epifrenic
Diverticul ii epifrenici apar în treimea distală a esofagului şi
sunt în general divetticuli de pulsiune asociaţi cu disfuncţia
SEl. Pot fi cauzaţi de complicaţii ale BRGE, cum ar fi
strictura esofagiană. Simptomele acestor dive1ticuli sunt
similare cu cele ale altor dive1ticuli esofagieni, incluzând
disfagie, regurgitarea alimentelor nedigerate şi aspiraţie
ocultă. Când sunt simptomatici, au indicaţie chirurgicală.
Evaluarea se face prin tranzit baritat şi studii manometrice
pentru identificarea tulburărilor de motilitate esofagiană.
Abordarea chirurgicală a dive1ticului epifrenic se face de
obicei printr-o toracotomie stângă, cu rezecţia diverticulului
şi sutură esofagiană, urmată de dilataţia stricturii sau esomiotomie
distală extinsă pentrn a preveni recurenţa.
Diverticulul medioesofagian
Divetticulii medioesofagieni sunt frecvent asociaţi cu
inflamaţia ganglionului paratraheal din tuberculoză, histoplasmoză
sau cancer pulmonar şi sunt de obicei diverticuli
adevăraţi. Dive1ticulii de pulsiune pot apărea de asemenea
şi pe esofagul mediu şi sunt asociaţi cu dismotilitatea esofagiană,
cum ar fi spasmul esofagian distal sau achalazia. De
obicei, sunt asimptomatici şi nu necesită tratament. Poate
fistuliza în trahee sau vasele de sânge adiacente, ceea ce va
va duce la apariţia simptomelor respiratorii şi la hemoragice.
Tratamentul chirurgical constă în excizia diverticulului şi
repararea a structurii adiacente. Frecvent, un lambou de ţesut
interpus este utilizat pentru a preveni recurenţa şi pentrn a
promova vindecarea.
LEZIUNI ESOFAGIENE BENIGNE
Leziunile esofagiene benigne sunt neobişnuite şi sunt clasificate
după localizarea în peretele esofagian. De obicei sunt
asimptomatice şi sunt descoperite întâmplător, deşi unele