LAWRENCE_EDITABIL

18 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
I O mEq/oră şi trebuie repetată de câte ori este necesar până
la un nivel seric 2:3,5 mEq /L. Administrarea intravenoasă
prea rapidă poate provoca hiperkalemie şi aritmii cardiace
fatale. Nivelurile de magneziu şi calciu ar trebui să fie
corectate concomitent.
Hiperkalemia
Hiperkalemia este definită de un nivel seric al potasiului >5,0
mEq/L şi are etiologie, de obicei, multi factorială. Încărcarea
exogenă poate rezulta dintr-un apo1t excesiv la un pacient
u insuficienţă renală sau poate apărea după transfuzie.
Incărcarea endogenă apare ori de câte ori cantităţi mari din
potasiul intracelular sunt eliberate în spaţiul extracelular (în
leziuni de strivire, hemoliză, liză şi absorbţie de hematoame
mari şi în catabolismul grăsimilor şi al ţesutului muscular).
Hiperkalemia poate fi cauzată şi de scăderea excreţiei renale.
Trecerea potasiului din compa1timentul intracelular în
compartimentul extracelular produce, de asemenea, hiperkalemie
(de exemplu, în condiţii de acidoză metabolică sau
respiratorie acută, în caz de deficit de insulină, în terapia cu
digoxin şi agenţi cardiotonici înrudiţi).
Numeroase medicamente pot provoca hiperkalemie.
Afectarea excreţiei renale poate fi determinată de diuretice
( ex. spironolactonă, triamteren, amilorid), antiinflamatoare
nesteroidiene, antagonişti P-adrenergici şi inhibitori de ECA.
Preparatele digitalice, arginina, antagoniştii P-adrenergici
şi unele otrăvuri pot provoca, de asemenea, redistribuirea
potasiului în afara compa1timentului intracelular, crescând
nivelul seric al acestui electrolit.
Deşi hiperkalemia produce slăbiciunea musculaturii
periferice care poate progresa spre paralizie respiratorie,
manifestările cele mai importante sunt cele cardiace. Prima
modificare ECG este creşterea ampitudinii undei T, la concentraţii
serice ale potasiului între 6,0-7,0 mEq/L. Creşterea
ulterioară a potasiului produce anomalii multiple ECG.
La un nivel al potasiului >8,0 mEq/L, pot apărea fibrilaţia
ventriculară şi stopul cardiac. Diagnosticul se stabileşte prin
dozarea nivelului seric al potasiului. Dacă se suspectează o
falsă hiperpotasemie, se recoltează o altă probă de sânge, însă
tratamentul unei hiperpotasemii severe nu trebuie întârziat
până la aşteptarea rezultatelor.
Scopul principal al tratamentului hiperkalemiei este acela de
reduce potasiul seric la niveluri care nu pun viaţa în pericol.
ln hiperkalemia uşoară (<6 mEq/L), cele mai simple măsuri
sunt reducerea apo1tului de potasiu, eliminarea unor cauze
precum diureticele care economisesc potasiu, echilibrarea
volemică şi a tulburărilor acido-bazice. Se pot administra
diuretice care elimină potasiu şi se pot corecta deficitele
hormonale. Pentru nivelwi mai mari ale potasiului, se administrează
intravenos I O unităţi de insulină împreună cu 25 g
glucoză, lent în 5 minute. Această terapie redistribuie potasiul
din compa1timentul extracelular în cel intracelular. Un efect
similar se obţine prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
Aceste schimburi de potasiu între compartimente durează
doar câteva ore. Sulfonatul sodic de polistiren (Kayexalate),
o răşină schimbătoare de ioni, administrat pe cale orală sau
rectală, îndepaitează efectiv potasiul din organism. Pacienţii la
care apar efectele cardiace ale hiperpotasemiei trebuie trataţi
cu gluconat de calciu administrat lent IV, într-un interval de 5
minute, pentm a reduce excitabilitatea muşchiului cardiac. De
asemenea, hemodializa şi dializa peritoneală elimină potasiul
din organism şi pot fi necesare la pacienţii cu insuficienţă renală.
Hiperkalemia în sine nu afectează recuperarea în urma bolii
sau a intervenţiei chirurgicale şi este, de obicei, corectabilă.
Evenimentele cardiace cauzate de hiperkalemie pot fi fatale
dacă hiperkalemia şi efectele sale nu sunt tratate prompt.
Tulburări ale homeostaziei calciului
Valorea normală a calciului total seric este 8,0-10,5 mg/dL,
iar cea a calciului ionizat este 4,75-5,30 mg/dL. Atât calciul
legat de albumină, cât şi calciul seric total sunt dependente
de albumina serică. Calciu ionizat este un indicator mai
precis al activităţii fiziologice decât calciul total. În general,
homeostazia calciului este reglată predominant de hormonul
paratiroidian (PTH), care controlează absorbţia intestinală,
excreţia renală şi schimbul de calciu între os şi CEC.
Hipocalcemia
Hipocalcemia este definită de un nivel al calciului total
seric <8 mg/dL. Aceasta este frecvent asociată afecţiunilor
chirurgicale, dintre care multe sunt patologii acute. Hipocalcemia
este de obicei întâlnită în pancreatita acută. Absorbţia
intestinală inadecvată a calciului poate apărea in boala
inflamatorie intestinală, în disfuncţia exocrină pancreatică
sau în sindroamele de malabsorbţie. Pierderile excesive de
lichide prin diaree cronică sau fistule pancreatice sau intestinale
reduc semnifictiv nivelul calciului extracelular. S-au
observat niveluri scăzute ale calciului seric şi în infecţiile
severe ale ţesuturilor moi, precum fasceita necrozantă. O
falsă hipocalcemie este observată când albumina serică este
scăzută şi când se dozează calciul total, dar nu cel ionizat.
Deficitul de vitamină D poate apărea prin sinteza redusă în
contextul insuficienţei renale, hepatice sau prin conversia
acesteia în metaboliţi inactivi produsă de medicamente
precum fenitoina şi fenobarbitalul. De asemenea, hipocalcemia
apare după transfuzia de sânge ca urmare a legării
citratului sau a diluţiei.
Un alt mod de a clasifica hipocalcemia este în funcţie
de PTH, care poate fi ( 1) deficitar sau absent (de exemplu,
hipomagneziemie, orice tip de hipoparatiroidism adevărat),
(2) ineficient (ex. în tulburări ale vitaminei D, insuficienţă
renală cronică, pseudohipoparatiroidism) sau (3) în exces
( ex. hiperfosfatemie ).
Primele simptome ale hipocalcemiei includ parestezii
periorale, am011eală şi parestezii ale vârfurilor degetelor şi
crampe musculare. Reflexele osteotendinoase sunt hiperactive,
apar semnul lui Chvostek (spasm facial unilateral la percuţia
uşoară a nervul facial), tetania şi semnul Trousseau (spasm
carpopedal), putând progresa până la convulsii. Pacientul
poate fi confuz sau somnolent. Pe ECG se înregistrează
intervale QT prelungite.
Diagnosticul se stabileşte prin măsurarea nivelului seric
al calciului, al potasiului, al magneziului, al fosfaţilor şi al
fosfatazei alkaline. În timpul examenului clinic, se caută
prezenţa unei cicatrici chirurgicale h·ansversale în regiunea
cervicală, sugestivă pentru tiroidectomie sau paratiroidectomie
anterioară.
Tratamentul hipocalcemiei simptomatice constă în
corectarea deficitului de calciu, reechilibrarea raportului
dintre calciul ionizat şi cel legat de proteine prin corectarea
tulburărilor acido-bazice şi h·atarea cauzelor. Tratamentul
situaţiilor de urgenţă (ex.hipocalcemie severă, intens simptomatică)
constă in administrarea IV de gluconat de calciu
sau clorură de calciu. Suplimentele de vitamina D pot fi