LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 21 Transplantul 359
Venacav.\a ---/2==--donatorului
Ductul biliar al
dona1orului -+---....
Venacav3a ----lr---j:;::,i""'
donatorului
Artera hepatici a donatorului
Artefa hepatici a primitorului
Figura 21-5. O alogrcfă umană ortotopică. Anastomozele
termino-terminale conectează vasele donorului şi ale primitorului:
a1tera hepatică, vena portă şi vena cavă supra- şi infrahepatică.
Este ilustrată varianta cea mai frecventă de anastomoză biliară
coledoco-coledociană.
ficat intră în această categ01ie. To ceilalţi candidaţi la un
transplant hepatic în vârstă de cel pun 14 ani sunt prioritizaţi
pe lista de aşteptare după sistemul MELD-Na. Alocarea unor
puncte extra-MELD se poate face în condiţii patologice care
cresc mo1talitatea, dar care nu sunt reflectate corespunzător de
modificările de laborator care duc la calcularea MELD-ului.
Exemple din această categorie includ pacienţii cu carcinoame
hepatocelulare mici, sindromul hepato-pulmonar, oxalwia
primară şi hipe1tensiunea po1to-pulmonară. Un scor MELD
poate creşte sau descreşte în evoluţie la acelaşi pacient, în
funcţie de statusul bolii hepatice de bază. Celor mai mulţi
dintre candidaţii de pe listele de aşteptare li se evaluează de
mai multe ori scorul MELD. Acest fapt contribuie la acordarea
unei grefe hepatice pacientului de pe listă care are cea mai
mare nevoie în acel moment.
Consideraţii chirurgicale
Ficatul transplantat poate fi plasat într-o poziţie ottotopică
(după îndepă1tarea ficatului şi a venei cave adiacente ale
primitorului), sau într-o tocaţi heterotopică (în cadrul căreia
vena cavă este lăsată pe loc). 1n poziţie 01totopică ','.ena cavă
este conectată deasupra şi sub ficat (Figura 21-5). 1n locaţia
heterotopică, vena cavă a donatorului este ataşată la vena cavă
a primitorului sau la orificiul comun al venelor hepatice, o
tehnică numită „piggyback". A.itera hepatică a donatorului
este suturată la artera hepatică a primitorului, iar vena portă a
donatorului este suturată la vena portă a primitorului. Drenajul
biliar este realizat prin anastomoză directă ducto-ductală biliară
sau prin coledocojejunostomie Roux-en-Y.
O cerinţă importantă pentru transplantul hepatic este
potrivirea între mărimea grefei donatorului şi cea a ficatului
primitorului. Această potrivire este dificil de atins în timp util,
în mod special când primitorul este un copil mic. Această problemă
a condus la introducerea transplantului cu ficat redus, de
obicei lob stâng (hemificat stâng după clasificarea Couinaud)
sau sector lateral stâng. Fragmentul de ficat obţinut, sistemul
său vascular şi calea biliară sunt implantate la primitor. Rata de
succes cu această procedură este echivalentă cu cea a folosirii
grefelor întregi şi este utilizată chiar şi la primitorii adulţi. De
fapt, grefele hepatice împărţite sunt folosite pentru a fumiza
două grefoane mai mici (pentru 2 p1imitori) provenite de la
un singur donator în moarte cerebrală. În ultimii ani, cererea
crescută de organe hepatice a depăşit larg ofe1ta de grefe
cadaverice, ducând la introducerea transplantului hepatic
cu grefon de la donator viu, atât la adulţi cât şi la copii. La
adulţi se poate folosi atât lobul drept cât şi cel stâng prelevate
de la un donator în viaţă, pentru a fi transplantate la primitor
(Figura 21-6). La copii, se foloseşte de obicei lobul stâng, mai
mic, de la un donator viu. Cea mai mare creştere procentuală
cu p1ivire la organele pentru transplant în ultimii 20 de ani a
fost remarcată la grefele hepatice provenite de la donatori în
viaţă (Tabelul 21-1 ).
Complicaţii
Complicaţiile transplantului hepatic pot fi clasificate ca:
imunologice, tehnice, infecţioase, medicamentoase, sistemice
sau legate de nefuncţionarea corespunzătoare a grefei
(Tabelul 2 I- I O). Poate apărea rejetul acut, dar acesta este de
obicei mai puţin frecvent şi mai uşor decât la transplantul
renal. Rejetul cronic poate constitui o indicaţie pentru retransplant.
Non-funcţia primară este o situaţie în care ficatul
transplantat eşuează să funcţioneze şi reprezintă o indicaţie de
retransplantare în urgenţă. Diferite alte grade de disfuncţie a
grefei pot apărea şi pot fi în general manageriate prin terapie
supo1tivă. Netratarea trombozei arterei hepatice apărută în
Trunchiul comun al venelor hepatice
(rămane la donator)
Lob hepatic drept
(dat primitorului)
Vena hepatica dreaptă
(dală primitorului)
Figura 21-6. Hepatectomie dreaptă la donator viu.
După separarea ficatului, sunt separate şi ductul biliar
drept, artera hepatică şi ramul drept portal.
Artera hepatică dreaptă
(dată primitorului)
Artera hepatică proprie
(rc\m3ne la donator)