LAWRENCE_EDITABIL

614 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
După vârsta de o lună, cel mai relevant semn al displaziei
de dezvoltare a şoldului este reprezentat de limitarea
abducţiei coapsei (Figura 28-41 ). Alte semne sunt reprezentate
de asimetria dintre pliurile coapsei şi cele fesiere
sau telescoparea femurului flexat. Când patologia este
bilaterală, toate semnele ce se bazează pe asimetrie sunt
absente, ceea ce îngreunează stabilirea unui diagnostic
corect. Când copilul începe să meargă şi patologia este
unilaterală, se evidenţiază un mers şchiopătat dat de
scurtarea membrului inferior respectiv. În cazul în care
displazia este bilaterală, mersul este clătinat, hiperlordotic.
Tratamentul la aceste vârste este mult mai dificil. Muşchii
contractaţi sunt alungiţi progresiv prin tracţiune sau prin
terapie de relaxare musculară. Reducerea chirurgicală este
deseori necesară, cu imobilizare ghipsată post-operator.
Capul femural este ca1tilaginos până la vârsta de aproximativ
9 luni, nefiind vizibil radiografic până la acest
moment, ceea ce scade eficienţa radiografiilor până la
această vârstă. Ultrasonografia decelează cartilajul şi este
utilă în primele 9 luni. Ecografia articulaţiei şoldului poate
evalua dinamic instabilitatea prin stres poziţional. După
osificarea capului femural, ecografia îşi pierde valoarea
şi este înlocuită de examenul radiologic, care arată un cap
femural luxat superior şi lateral de acetabulul slab dezvoltat.
Managementul displaziei de dezvoltare a şoldului
necesită intervenţia precoce a unui specialist în ortopedie.
Când tratamentul este iniţiat precoce şi efectuat corespunzător,
prognosticul pentru funcţia şi dezvoltarea nomrnlă
a şoldului este bun.
BOALA LEGG-CALVE-PERTHES
Boala Legg-Calve-Perthes are o etiologie încă neclară şi
reprezintă osteonecroza capului femural la copiii cu vârste
cuprinse între 4-8 ani. Raportul dintre sexul masculin şi
cel feminin este de 8/1. Acuzele subiective se pot situa în
partea internă a genunchiului, în teritoriul de distribuţie al
nervului obturator. Astfel, orice pacient pediatric cu acuze
la nivelul a1ticulaţiei genunchiului ar trebui investigat şi
la nivelul a1ticulaţiei coxofemurale. Examenul clinic va
releva o uşoară limitare a mişcărilor de abducţie şi rotaţie
internă. Forţa scăzută a abducţiei se traduce prin prezenţa
mersului Trendelenburg, în care trunchiul se balansează
pe membrul inferior afectat.
Patologia are o evoluţie limitată, cu o durată între 2 şi
4 ani. Radiografiile iniţiale prezintă modificări minime,
însă pot arăta o osteoporoză de imbolizare şi o lărgire a
spaţiului articular. Pe măsură ce boala avansează, se produce
resorbţia ţesutului osos necrozat şi revascularizarea capului
femural, iar osul nou fomrnt apare pe radiografii cu aspect
dens (sclerotic). Acest stadiu de revascularizare prezintă
cele mai importante modificări radiografice. Se pot întâlni
fracturi patologice în zonele trabeculare necrozate supuse
încărcării axiale, cauzând aplatizarea capului femural, care
poate apărea fragmentat şi deplasat lateral. Metafiza proximală
apare osteoporotică şi lărgită. Un copil cu suspiciunea
de boală Legg-Calve-Pe1thes ar trebui să fie întotdeauna
investigat de către un chirurg ortoped. Tratamentul constă
iniţial în tracţiunea membrului pentru refacerea mobilităţii,
urmată de pu1tarea unor orteze ce menţin membrele inferioare
în abducţie. Tratamentul chirurgical este reprezentat de o
osteotomie femurală sau pelvină, care ajută la menţinerea
porţiunii articulare a capului femural în contact cu suprafaţa
de încărcare a acetabulului.
EPIFIZIOLIZA FEMURALĂ PROXIMALĂ
Este una din cauzele de şchiopătare în adolescenţă şi este
reprezentată de f r actura cartilajului de creştere proxima!
al femurului sau decolarea epifizară femurală. Este mai
frecventă la sexul masculin, bilaterală în aproximativ 33%
dintre cazuri şi survine de obicei în perioada pre-adolescenţă
( I 0-14 ani). Există două tipuri de constituţie la care aceasta
survine mai des: copii obezi cu întârziere de creştere datorată
insuficienţei gonadale şi copii înalţi, care au avut o perioadă
de creştere rapidă.
În afară de mersul şchiopătat, pacienţii prezintă uneori
durere la nivelul genunchiului sau, mai rar, la nivel inghinal.
Membrul inferior afectat este în rotaţie externă. Rotaţia
internă a coapsei este limitată şi dureroasă. Radiografii de
faţă şi de profil cu abducţia coapsei de bazin sunt necesare,
comparându-se cele două şolduri. Nu este neobişnuit pentru
această patologie să afecteze ambele şolduri. Pe radiografia
de faţă, o linie trasă tangenţial la nivelul colului superior
nu intersectează capul femural ca pe o radiografie normală
(Figura 28-42A). Deplasarea este mai evidentă pe incidenţa
de profil, în care capul femural este posterior de col (Figura
28-42B). Netratată, deplasarea continuă până la oprirea
creşterii. Pentru a preveni agravarea, capul femural este
fixat cu multiple şuruburi.
BOALA OSGOOD-SCHLATTER
Boala Osgood-Schaltter afectează inse11ia tendonului rotulian
pe tuberozitatea tibială. Se consideră că reprezintă,
de fapt, o avulsie parţială a tuberozităţii tibiale la copiii
activi, soldată cu necroză avasculară a porţiunii avulsionate.
Pacientul acuză dureri la nivelul tuberozităţii tibiale,
agravată de îngenunchiere, palpare şi activităţi sportive
(alergare). Zona afectată proemină şi este sensibilă la
atingere. Examenul radiologic relevă zone neregulate de
calcificări şi resorbţie osoasă la nivelul tuberozităţii tibiale.
Patologia este de obicei autolimitată şi dispare odată cu
închiderea ca1tilajelor de creştere. Ocazional persistă un
nodul neunificat, al cărui tratament este chirurgical (excizie).
PICIORUL DIFORM CONGENITAL
Etiologia piciorului difonn congenital (talipes equinovarus
sau piciorul varus-equin) este necunoscută. Incidenţa este
de I/I .OOO nou-născuţi, fiind de două ori mai f r ecventă la
sexul masculin. Patologia este bilaterală în 33% dintre cazuri.
A.re 3 caracteristici: glezna este în flexie plantară ( equinus),
retropiciorul sau calcaneul este în varus şi navicularul cu
antepiciorul sunt deviate spre medial, în supinaţie (metatarsus
adductus; vezi Figura 28-39B). Netratată, această afecţiune
forţează pacientul să calce pe marginea laterală a piciorului în
loc de plantă. Muşchii din compartimentul posterior al gambei
sunt atrofiaţi şi contractaţi. Prezenţa acestei afecţiuni la copii
impune excluderea deficitelor neuromusculare. Tratamentul