LAWRENCE_EDITABIL

50 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
inflamaţia sau răspunsul gazdei la „pericolul" reprezentat
de alte injurii. Tabelul 5-5 enumeră etiologiile comune ale
inflamaţiei sistemice.
Al Treilea Consens Internaţional al Definiţiei Sepsisului
şi al Şocului Septic din 2016 stabileşte că sepsisul este o
disfunce organică ameninţătoare de viaţă, provocată de
un răspuns disproporţionat al gazdei la infecţie. Acest răspuns
inadecvat al gazdei diferenţiază sepsisul de infecţie.
Sepsisul este identificat utilizând scorul Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA) (Tabelul 5-6). Scorul SOFA
evaluează şase sisteme majore de organe, atribuindu-le o
valoare numerică în funcţie de nivelul de insuficienţă al
fiecărui sistem. Un scor SOFA O poate fi atribuit pacienţilor
fără antecedente cunoscute de disfuncţie de organ, în timp
ce un scor SOFA2':2 reflectă o mortalitate intraspitalicească
generală de I 0% asociată infecţiei presupuse. Deşi medicul
practician trebuie să cunoască valorile numerice atribuite
fiecărui nivel de disfuncţie corespunzătoare fiecărui sistem
de organe, detaliile referitoare la acest sistem de cuantificare
nu fac scopul acestui capitol. Totuşi, un scor SOFA
rapid (qSOFA - quick SOFA) poate fi frecvent utilizat la
patul pacientului pentru identificarea rapidă a sepsisului la
pacienţii cu infecţie cunoscută, fiind limitat la trei variabile:
frecvenţa respiratorie 2':22 respiraţii/minut, status mental
alterat, TAS ::,100 mrnHg.
Diagnosticul sepsisului/şocului septic începe cu o examinare
fizică amănunţită. În mod clasic, pacienţii prezintă
febră sau hipotermie însoţită de tahicardie şi tahipnee. Iniţial,
tegumentele pacientului sunt calde şi umede. Cu toate acestea,
hipoperfuzia şi disfuncţia microcirculatorie provocată
de sepsisul în evolutie cauzează marmorarea tegumentelor
şi senzaţia de rece Îa atingerea acestora. În plus, alterarea
statusului mental, a debitului urinar şi a motilităţii GI care
determină ileus apar concomitent cu evoluţia sepisului/
şocului septic. Suplimentar, testele de laborator pot ajuta
la diagnosticarea sepsisului/şocului septic (Tabelul 5-7).
Şocul septic este o sub gru pă a sepsisului în care anomaliile
circulatorii şi celulare/metabolice subiacente sunt
atât de profunde, încât pacientul se menţine într-o stare
hipotensivă persistentă (presiunea arterială medie [PAM]
::,65 mmHg) în ciuda resuscitării volemice adecvate. Agenţii
vasopresori pot fi necesari pentru obţinerea şi menţinerea
unei PAM 2':65 nunHg. În plus, prin definiţie, aceşti pacienţi
vor avea o valoare a lactatului seric >2 mmol/L. Evoluţia
pacienţilor cu şoc septic este nefavorabilă, mortalitatea
intraspitalicească crescând la peste 40% în prezenţa acestuia.
Managementul sepsisului/şocului septic se bazează pe
recomandările Surviving Sepsis Campaign, prezentate prima
dată în 200 I, actualizate şi revizuite în 2016. Fundamental
pentiu tratamentul sepsisului/şocului septic este conti·olul
sursei care, adeseori este chirurgical. În plus, resuscitarea
şi suportul vital la pacienţii critici ti·ebuie menţinute şi cel
mai probabil, aceştia vor necesita internarea într-o unitate
de terapie intensivă. Antibioticele cu spectru larg trebuie
administrate în prima oră de la recunoaşterea sepsisului.
Riscul de deces prin şoc septic creşte cu I 0% pentru fiecare
oră de întârziere în administrarea antibioterapiei, astfel
că, rapiditatea introducerii terapiei antibiotice devine o
prioritate. Identificarea sursei de infecţie prin culturi este
recomandată în susţinerea diagnosticului şi pentru ghidarea
deciziei terapiei cu antibiotice. Culturile bacteriene ar trebui
obţinute înainte de administrarea antibioticelor; totuşi, acest
lucru nu trebuie să întârzie decizia ti·atamentului antibiotic.
Restul terapiei este centrat pe tratarea răspunsului
inadecvat al gazdei şi pe susţinerea homeostaziei:
1. Managementul lichidian: infuzia de soluţii cristaloide 30
mL/kg în primele 3 ore de la identificarea sepsisului este
puternic recomandată pentru susţinerea TA. Evaluarea
frecventă şi etapizată a răspunsului la resuscitarea
volemică ajută la ghidarea managementului. Se poate
efectua ridicarea pasivă a membrelor inferioare,
realizată în pat, aceasta fiind dependentă de posibilităţile
existente. Debitul urinar peste 0,5 mL/kg la pacienţii
non-oliguriei este util în detetminarea statusului volemic
adecvat, dar presupune, în primul rând, ca pacientul să
urineze. În plus, ecografia la patul pacientului poate
TABELUL 5-6. Criteriile Scorului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Scor SOFA o 2 3 4
Respirator: PaO/FiO 2 (mm 400 <400 <300 <200 şi ventilat mecanic < 100 şi ventilat
Hg)
mecanic
Coagulare: trombocite ,so <150 <100 <SO <20
X10 3 /µl
Hepatic: bilirubina (mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0
Cardiovascular: presiunea PAM PAM 70 Dopamină s Dopamină >5 µg/kg/min Dopamină > 15 µg/
arterială medie sau
mmHg µg/kg/min sau sau epinefrină 0.1 µg/kg/ kg/min sau epinefrină
necesitatea administrării de mm dobutamină min sau norepinefrină o. 1 >0, 1 µg/kg/min sau
vasopresoare Hg (orice doză)) µg/kg/min norepinefrină >0,1 µg/
kg/min
70
SNC: Scorul de comă 15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Renal: creatinina (mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 (or <500 mUzi) >5,0 (or <200 mUzi)
(sau debitul urinar))
SNC sistem nervos central; PAM, presiunea arteriolă medie.