LAWRENCE_EDITABIL

114 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 10-2. Criteriile de transfer către centrul de arsuri
1. Arsură de profunzime parţială cu> 10% SCT
2. Arsurile ce implică faţa, mâinile, picioarele, organele genitale, perineul sau articulaţile majore
3. Arsurile de gradul 3 la orice grupă de vârstă
4. Arsurile electrice, incluzându-le pe cele cauzate de fulger
5. Arsurile chimice
6. Leziunile inhalatorii
7. Arsurile la pacienţi cu afeeţiuni medicale preexistente ce pot complica managementul arsurii, prelungi recuperarea sau afecta
mortalitatea
8. Orice pacient cu arsuri şi traumă concomitentă (precum fracturile) la care leziunea generată de arsură prezintă riscul cel mai
mare de morbiditate şi mortalitate. în astfel de cazuri, dacă trauma prezintă un risc imediat mai mare, pacientul poate fi iniţial
stabilizat într-un centru de traume şi apoi transferat către centrul de arsuri. Este necesară o decizie medicală care trebuie să fie
concordantă cu planul de control medical regional şi cu protocoalele de triaj.
9. Arsurile la copii din spitalele fără personal calificat sau echipament necesar îngrijirii acestora
1 O. Arsurile la pacienţii ce vor necesita intervenţii speciale de reintegrare socială, emoţionale şi de reabilitare
SCT, suprafaţă corporală totală.
Referral Criteria. American Bum Association. Advanced Burn Life Support Provider Manual. Chicago, /L: American Bum Association; 2005:76. Folosit cu permisiune.
Transferul către centrul de arsuri
În ultimii 50 de ani, au fost create şi dezvoltate instituţii specializate
în arsuri pentru a îngriji pacienţii cu arsuri severe.
The American Bum Association şi The American College
of Surgeons au definit criteriile pentru centrele de mari arşi,
în mod similar cu cele dezvoltate pentru centrele de traumă.
Aceste criterii prevăd ca aceste spitale să aibă medici şi personal
multidisciplinar cu experienţă semnificativă în toate
etapele tratamentului arsurilor majore şi să aloce spaţiu şi
resurse deosebite pentru îngrijirea pacienţilor arşi. 1n plus,
au fost realizate ghiduri specifice de transfer al pacienţilor
în centrele de arsuri; acestea sunt cuprinse în Tabelul 10-2.
Ghidurile sunt folosite pe scară largă ca standard terapeutic. Ca
regulă, chirurgii ce nu lucrează într-un centru de arsuri trebuie
să trateze doar pacienţii cu arsuri pentru care au experienţă
şi trebuie să se consulte cu un centru de arsuri ori de câte ori
au întrebări în ceea ce priveşte managementul unui pacient.
TRATAMENTUL DEFINITIV AL
PACIENTIILOR CU ARSURI
După evaluarea iniţială, pacienţii cu arsuri necesită tratament
pentru întreaga gamă de consecinţe fiziopatologice ale leziunii.
Poate fi necesar suportul simultan pentru probleme diferite,
cu toate că importanţa şi magnitudinea acestora se schimbă
permanent la momente diferite post-arsură. Pentru a ajuta la
organizarea priorităţilor de tratament şi a protocoalelor, mulţi
medici împart îngrijirea arsurii în trei perioade: resuscitarea,
închiderea plăgii şi reabilitarea. Trebuie evidenţiat, totuşi, că
aceste distincţii sunt teoretice, multe aspecte ale îngrijirii medicale
se întrepătrund şi urmărirea atentă a nevoilor individuale
ale fiecărui pacient este esenţială în toate stadiile tratamentului.
Perioada de resuscitare
Această perioadă cuprinde primele 24-48 ore de la producerea
leziunii. Odată ce un pacient cu arsură acută a fost evaluat
şi stabilizat, după cum a fost descris anterior, resuscitarea
cu fluide este cel mai important obiectiv al tratamentului
iniţial. Arsura afecteză integritatea capilarelor, detenninând
apariţia edemului. In cazul arsurilor întinse (15-20%
SCT), pierderea capilară devine sistemică, producând
edem generalizat şi depleţia severă a volumului circulant,
fenomen cunoscut sub termenul de şoc post-combustional.
În general, pacienţii cu arsuri de I 0-15% SCT necesită
resuscitare lichidiană formală. Pierderile de fluide din
arsuri pot să le depăşească pe cele ale oricărei alte leziuni
sau boli; pentru a resuscita cu succes pacienţii cu arsuri
întinse, pot fi necesare cantităţi masive de lichide.
Pentru resuscitarea pacienţilor cu arsuri au fost dezvoltaţi
diverşi algoritmi, dar cele mai de succes fonnule
împărtăşesc aceleaşi concepte de bază. Acestea sunt ilustrate
în Tabelul 10-3 în cadrul formulei Consensus, o fonnulă
de resuscitare larg utilizată, simplă şi relativ generoasă.
Această formulă susţine ca soluţia cristaloidă izotonă
(soluţie Ringer lactat) să fie administrată cu o rată iniţială
determinată în funcţie de suprafaţa arsurii şi de greutatea
corporală. Deoarece nici expe11ii nu sunt în deplin acord
în ceea ce priveşte cantitatea optimă de lichid ce trebuie
utilizată, formula conţine mai multe variante (de la 2 mL
la 4 mL de soluţie Ringer lactat pe kilogram corp pentru
fiecare procent de SCT arsă). Edemul apare în primele 24
de ore post-arsură, fiind cel mai pronunţat în primele 8 ore,
aşadar jumătate din cantitatea totală de fluid este administrată
în această perioadă. Totuşi, întrucât leziunea inhalatorie,
traumele multiple şi alţi factori pot influenţa necesităţile
lichidiene ale fiecărui individ, regimurile de reechilibrare,
precum fonnula Consensus, indică doar de la ce nivel trebuie
începută resuscitarea. În consecinţă, administrarea fluidelor
trebuie să fie adaptată prin evaluarea frecventă şi repetată a
pacientului. Menţinerea unui debit urinar adecvat (2'.30 mL/oră
la adulţi; 1-1,5 mL/kg/oră la copii) este utilizată ca indicator
al administrării corespunzătoare de fluide şi ca obiectiv de
tratament. Rata de infuzie este ajustată în confom1itate cu
debitul urinar şi scăzută treptat până ce rata de menţinere este