LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 659
consecutive traumatismului medular. Tendinţa curentă este
însă de augmentare vezicală şi autocateterizare intermitentă.
Indiferent de tratamentul utilizat, complianţa pacientului
şi supravegherea minuţioasă sunt esenţiale. Aceşti pacienţi
necesită evaluarea anuală a funcţiei renale, a anatomiei tractului
urinar superior şi cistoscopie. Evaluarea urodinamică se repetă
la nevoie, în vederea identificării alterării funcţiei vezicale,
ce ar putea necesita modificări ale conduitei terapeutice.
Afecţiunile maligne
Carcinomul de vezică urinară este al cincilea cel mai frecvent
cancer în rândul populaţiei din America, fiind de 2,5 ori mai
frecvent la bărbaţi. Prevalenţa în rândul fumătorilor este de
cinci ori mai mare, carcinomul vezical fiind însă asociat şi
cu carcinogeni cunoscuţi în rândul lucrătorilor din industria
mate1ialelor plastice şi industiia de prelucrare a petrolului.
Carcinomul cu celule tJ·anziţionale reprezintă 85-90% din
totalul tumorilor vezicale. Pot fi întâlnite şi adenocarcinoame,
frecvent în asociere cu uracă patentă şi tumori ale domului
vezical. Inflamaţiile vezicale cronice, în cazul purtăto1ilor
cronici de sondă uretro-vezicală Foley sau al infecţiilor vezicale
cauzate de Schistosomiasis, se asociază carcinomului
cu celule scuamoase.
Evaluare
Hematuria macroscopică nedureroasă este un semn frecvent
întâlnit la aceşti pacienţi. Cu toate acestea, 20% dintJ·e ei
prezintă doar hematurie microscopică. Simptomele iritative
micţionale pot, de asemenea, indica prezenţa unei tumori
vezicale. Evaluarea hematuriei macroscopice include de obicei
imagistica tractului urinar superior (ex. UIV sau urografie
CT), cistoscopie şi citologie urinară. Cancernl de vezică se
stadializează în funcţie de profunzimea invaziei tumorale:
Tis = Carcinom in situ
Ta = Tumoră non-invazivă, papilară
Tl = Extensie în lamina propria
T2 = Invazia muşchiului detrusor
T3 = Invazia grăsimii perivezicale
T4 = Implicarea organelor învecinate
Tratament
Managementul carcinomului vezical depinde de stadiul tumoral.
În stadiul Ta şi Tl rezecţia ti-ansuretrală a tum01ii este adesea
singurnl tratament necesar. Cu toate acestea, dacă tumorn recidivează,
chirn.ioterapia intJ·avezicală sau imunoternpia cu substanţe
ca Thiotepa, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) şi mitomicina-C
pot fi utile. De asemenea, BCG s-a dovedit a fi foaite eficient
în tratamentul Tis. Prin utilizarea acestor medicamente, rata de
recurenţă se poate reduce cu până la 50%. Pacieni cu carcinom
vezical cu celule tranziţionale prezintă un tisc crescut de
apatiţie a unor tumori secundare cu difetite localizări la nivelul
vezicii, ureteiului şi bazinetului renal. Controalele periodice
sunt obligatorii, dat fiind faptul că rata de recidivă la 5 ani poate
să ajungă până la 50%. Protocoalele de supraveghere includ
cistoscopia şi citologia UJinară la fiecai·e 3-4 luni în primii 1-2
ani, ulterior cu scăderea f r ecventei controalelor.
În prevenirea recidivelor, tratamentul intra vezical cu BCG
este cel mai frecvent utilizat. Tratamentul începe cu o cură de
6 săptămâni de inducţie, unnată de o petioadă de întreţinere
de 2-3 ani. Infecţiile sistemice apar la un număr redus de
pacienţi, febra, disuria şi hematuria fiind simptome frecvent
întâlnite pe parcursul tratamentului. Riscul de progresie către
stadiul de boală musculo-invazivă este relativ redus ( < 10% ),
în cazul tum01ilor Ta, dar creşte odată cu progresia stadiului
(T I) sau cu leziunile de grad înalt.
În cazul tumorilor vezicale musculo-invazive, se recomandă
cistectomia radicală. În cazul pacienţilor de sex masculin,
aceasta presupune îndepă1tarea vezicii, prostatei, grăsimii
perivezicale şi a ganglionilor limfatici pelvini. La sexul
feminin, cistectomia radicală presupune rezecţia vezicii, a
peretelui anterior al vaginului, a uterului şi a ganglionilor
limfatici. Rata de supravieţuire la 5 ani după cistectomiile
radicale efectuate pentru tumorile vezicale în stadiul T3 este
de aproximativ 60%.
Reconstrncţia urinară poate fi realizată prin derivaţie
ileală la nivel cutanat, ceea ce înseamnă că pacientul trebuie
să poa1te o pungă de colectare a urinei. O derivaţie cutanată
continentă poate fi obţinută de cele mai multe ori folosind
colonul drept, cu o p011iune de ileon cu extremitatea eferentă
cateterizabilă. Efectuarea unei derivaţii de tip neovezică
ortotopică pem1ite crearea unui rezervor, utilizând intestin
detubularizat, anastomozat direct la uretră. Această procedură
evită de1ivaţia cutanată sau necesitatea cateterizării.
PENISUL
Anatomie
Penisul este alcătuit din doi corpi cavernoşi şi un corp
spongios, înconjuraţi de ţesut fibros denumit fascia lui
Buck, acoperit de piele (Figura 29-23). Fiecare corp cavernos
are o capsulă fibroasă, groasă, tunica albuginea,
care delimitează sinusurile cavernoase. Distal de simfiza
pubiană, corpii cavernoşi alăturaţi sunt divizaţi de un sept.
Proxima!, corpul cavernos se separă şi fuzează în ramurile
ischiatice. Corpul spongios este dispus ventral, p011iunea
sa distală formând glandul penian. Uretra este dispusă în
corpul spongios, traversează glandul penian şi se deschide
la nivelul meatului uretral extern. Corpii cavernoşi şi cel
spongios, înconjuraţi de fascia lui Buck, sunt acoperiţi de
piele fără păr, lipsită de ţesut adipos. Tegumentul penian
se extinde peste glandul penian şi formează prepuţul.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramurile a1terei
ruşinoase interne, ramură a arterei iliace interne, iar cea
venoasă de venele dorsale superficiale şi profunde care
conduc fluxul sanguin venos către venele iliace. Drenajul
limfatic dinspre glandul penian, corpul spongios şi partea
distală a corpilor cavernoşi se realizează către ganglionii
iliaci externi, superficiali şi inghinali profunzi. Partea proximală
a corpilor cavernoşi şi uretra posterioară drenează
către ganglionii iliaci interni.
Traumatisme
Traumatismele peniene pot fi produse prin leziuni închise
sau penetrante, avu!sie, ştrangulare, arsuri, fractură şi, ocazional,
muşcătură. In cazul în care mecanismul producerii
traumatismului indică o leziune uretrală, se indică efectuarea
unei ureterografii retrograde. Examenul local atent este de o
deosebită imp01tanţă. Uretrografia retrogradă este indicată
în toate cazurile în care se suspectează leziune uretrală, iar
ecografia testiculară se va efectua în cazul suspicionării unei
leziuni la acest nivel.
Managementul traumatismelor penetrante peniene
variază în funcţie de prezenţa, extinderea şi localizarea