LAWRENCE_EDITABIL

116 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
necesare incizii prin fascia musculară subiacentă (fasciotomii)
pentru a produce o decompresie adecvată. Acest lucru se
impune mai frecvent în cazul arsurilor prin curent electric
cu voltaj înalt (Figura 10-9). De asemenea, acumularea
masivă de fluide la nivelul ţesuturilor abdominale poate
produce sindrom de compartiment abdominal ce necesită
laparotomie pentru scăderea compresiei intra-abdominale.
Figura 10-8. Escarotomia membrului superior. Braţ şi antebraţ
cu arsură extensivă ce au dezvoltat edem progresiv în tensiune,
hipoestezie, parestezii şi durere pulsatilă profundă. Presiunile
intramusculare au fost măsurate utilizând un ac steril conectat la
un transductor de presiune şi s-a constatat un exces de 30 cm H 2 0.
Escarotomiile au fost realizate la patul pacientului cu electrocauterul,
sub sedare profundă. Marginile plăgii s-au separat marcat
din cauza edemului subiacent. Trebuie amintit că escarotomiile
nu reduc edemul asociat cu arsura, ci sunt efectuate pentru a trata
compresia produsă de edemul ce se acumulează sub suprafaţa
inextensibilă a unei arsuri profunde.
esenţială pentru a diagnostica ischemia progresivă dintr-un
sindrom de compartiment. Tratamentul circulaţiei compromise
în cazul unei arsuri circumferenţiale este escarotomia.
Escarotomia constă într-o incizie făcută prin escara rigidă,
cu consistenţă de piele uscată, pentru a „elibera" lichidul de
edem, a opri fenomenele de compresie şi a restabili astfel
circulaţia distală. Figura 10-8 ilustrează o escarotomie a
membrului superior. Compresia cauzată de edem poate
afecta, de asemenea, abdomenul şi toracele, rezultând în
disfuncţie respiratorie. Escarotomiile pot fi realizate şi la
nivelul toracelui şi trebuie să asigure eliberarea imediată a
acestuia. Deoarece escarotomiile sunt întotdeauna efectuate
prin ţesuturi deja arse, acestea sunt reparate în timpul etapei
chirurgicale de excizie-grefare şi, de obicei, nu lasă cicatrici
suplimentare.
Totuşi, escarotomiile nu asigură întotdeauna o eliberare
adecvată a presiunii generate de edem. Atunci când arsurile
de la nivelul extremităţilor sunt foa1te profunde, pot fi
Figura 10-9. Injuria electrică cu voltaj înalt la nivelul mâinii.
Carbonizarea şi arsura de gradul III de la nivelul bazei palmei sunt
vizibile. Degetele şi articula\ia radiocarpiană sunt fixate în flexie
din cauza necrozei de coagulare a tendoanelor flexoare de la nivelul
antebraţului. Necroza de culoare maronie a tendoanelor flexoare
şi a musculaturii distale este vizibilă. De notat este separarea
dramatică a marginilor plăgii după fasciotomie. Mâna nu poate fi
salvată; linia albastră indică nivelul aproximativ al amputaţiei ce
um1ează să fie realizată.
SUPORTUL RESPIRATOR
Resuscitarea pacientului cu leziuni inhalat01ii moderate sau
severe necesită, de obicei, modifică1i. O leziune inhalat01ie
este, în esenţă, o arsură în interiorul plămânilor, iar fonnula
Consensus trebuie ajustată corespunzător. Cantitatea de fluid
administrată trebuie să fie în continuare adaptată în funcţie
de răspunsul pacientului însă frecvent pacienţii cu leziuni
inhalatorii necesită volume mai mari de fluid intravenos,
din cauza pierde1ilor oculte cauzate de leziunea pulmonară.
Suportul ventilator şi monitorizarea atentă a presiunii mteriale
sistemice, a acidului lactic şi a debitului urinar trebuie
folosite penttu titrarea cantităi de lichide p1imite de pacient.
Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) se dezvoltă
frecvent în cazul unei leziuni inhalatorii severe. Resuscitarea
excesivă cu fluide intravenoase poate înrăutăţi SDRA şi
trebuie evitată pe cât posibil. SDRA este diagnosticat prin
aspectul de tip „geam mat" pe radiografia toracică asociat cu
manifestările clinice de agravare a insuficienţei respirat01ii.
Pacienţii cu SDRA au nevoie de suport ventilator agresiv
penttu combaterea hipoxemiei. Ventilatoarele convenţionale
trebuie setate pe PEEP corespunzătoare şi pe volume curente
mici penttu a minimiza barott·auma. Ventilatoarele mai noi au
funcţii precum ventilaţia cu eliberarea presiunii căilor respiratorii
şi controlul volumului în funcţie de presiune, care pot
fi folositoare în SORA deoarece reduc barott·auma. Echipa
cmantă trebuie să rămână vigilentă în ceea ce priveşte îngrijirea
tractului respirator şi poziţionarea pacientului pentru a reduce
riscul de pneumonie generată de leziunile inhalatorii. SDRA
secundar injuriei inhalato1ii poate progresa către insuficienţă
respiratorie cronică; aceşti pacien pot necesita tt'aheostomă
şi suport ventilator pe tennen lung.
Perioada de acoperire a leziunii
Această fază a tratamentului începe imediat după resuscitarea
cu fluide şi durează zile -săptămâni, până ce arsura fie se
vindecă prin1ar, fie este acoperită cu succes, utilizând grefe de
piele. Această perioadă cuprinde cea mai mare parte a îngrijirii
acordate în spital şi reprezintă momentul cu tratamentul cel
mai intensiv. Pacienţii la care se obţine vindecarea cu succes
a leziunii de obicei supravieţuiesc, cu toate că este posibil sa
aibă ulterior nevoie de un program prelungit de reabilitare.
EXCIZIA LEZIUNILOR SI GREFAREA PIELII
Arsurile profunde cutanate reprezintă un mare risc pentru
pacienţi. Escara din arsură nu numai că se poate suprainfecta,
dar, ca arie cu integritate tegumentară dispărută, duce la
creşterea pierderii de fluide prin evaporare, la durere severă
şi la o reacţie inflamatorie intensă ce pote escalada până la
insuficienţă multiplă de organ şi exitus. ln cazul în care este
îngrijită conservator, escara profundă se va separa spontan
în cele din urmă, dar acest lucru poate dura săptămâni sau