LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 1 O Arsurile 117
luni - timp în care pacientul este expus riscului de infecţie şi
stresului continuu. Din aceste motive, majoritatea centrelor
de arsuri optează pentru excizia precoce a pielii arse până
în ţesutul sănătos subiacent. Sunt folosite două tehnici:
excizia fascială şi cea tangenţială. Excizia fasciată presupune
îndepărtarea cu bisturiul sau electrocauterul a pielii
afectate şi a ţesutului subcutanat până la fascia subiacentă.
Cu toate că această procedură este uşor de realizat, relativ
fără sângerare şi asigură o rată bună de prindere a grefei,
este mutilantă şi poate produce rigidizarea articulaţiilor şi
pierderea mobilităţii (Figura I 0-1 O). În ultimele două decade,
tehnica exciziei în straturi sau tangenţială a devenit tot mai
populară. Astfel, cu ajutorul unui dermatom sunt excizate
straturi secvenţiale de tegument până în ţesut sănătos. Această
tehnică necesită instrucţie şi, în contrast cu tehnica anterioară,
produce sângerare semnificativă, însă rezultatele cosmetice
şi funcţionale după grefarea acestui tip de plagă sunt adesea
superioare faţă de cele din excizia fasciată. Excizia tangenţială
a arsurilor profunde de grosime pa11ială permite salvarea
elementelor intacte de la nivel de1mic, îmbunătăţind astfel
rezultatul grefării. Majoritatea chirurgilor aşteaptă până ce
resuscitarea lichidiană este completă înainte de a începe
etapa excizională, penh·u a permite stabilizarea funcţiei
cardiovasculare şi a volumului intravascular care poate fi
compromis ulterior prin pierderea intraoperatorie de sânge.
Arsurile limitate cu grosime mixtă sau nedetem1inabilă pot
fi mmărite timp de 10-14 zile înainte de a lua decizia de a
se interveni chirurgical.
Grefa de piele se realizează, de obicei, în acelasi timp
cu excizia. În prezent, acopetirea permanentă a unei leziuni
excizate poate fi realizată doar cu pielea proprie a pacientului,
numită autogrefă. Autogrefarea se poate efectua folosind grefe
de piele toată grosimea sau de grosime pai1ială. Grefele de
piele toată grosimea sunt obţinute ptin excizia eliptică a pielii
de la nivel inghinal sau de la nivelul flancurilor abdominale
(zone donatoare închise primar prin sutură). Grefele de piele
Figura 10-1 O. Rezultatul pe termen lung al exciziei fascia le şi
a grefării tegumentare. Grefa de piele se va prinde bine, deoarece
fascia este bine vascularizată. Totuşi, plaga rezultată este rigidă, iar
absenţa stratului de ţesut subcutanat dete1111ină discomfort cronic,
mobilitate articulară redusă, precum şi un aspect foarte inestetic.
de grosime pa11ială sunt obţinute prin folosirea dermatomului
pentru a recolta tegument intact până la nivelul dermului
superficial, tipic 0,1 mm - 0,38 mm grosime. Astfel, rezultă
o grefă cu derm suficient pentru a acoperi în siguranţă
arsura excizată, în timp ce zona donatoare este suficient de
superficială pentru a se putea vindeca spontan în 7-14 zile.
În tratamentul arsurilor foarte mari, urgenţa de a îndepărta
escara impune adesea ca excizia să fie realizată chiar şi în lipsa
zonelor donatoare disponibile pentru grefare. Deşi cele mai
bune rezultate funcţionale şi cosmetice sunt obţinute atunci
când se folosesc grefe de piele proprie, atunci când nu sunt
disponibile suficiente autogrefe, există câteva tehnici la care
se poate apela penhu a acopeti defectele cauzate de arsură.
În ptimul rând, pielea poate fi expandată prin perforare sau
tăiere multiplă şi f01mare de mici fante. Multe dintre grefele
de piele sunt perforate penhu a facilita aplicarea şi integrarea
grefei. Acest tip de grefe lasă mma specifică perforaţiilor la
nivelul pielii, dar produc o acoperire durabilă. Grefele de
piele intens pe1forate vor acoperi zone mai mati, cu toate că
zonele dintre fante sunt predispuse la desicare. Cel mai folosit
substitut de piele este allogrefa de la cadavru, tegument obţinut
din băncile de piele. Alţi înlocuitori ai pielii includ: pielea de
porc îngheţată şi uscată, membrana amniotică umană şi variate
materiale sintetice. În ultimii ani s-a încercat dezvoltarea
dermului attificial ce poate fi produs în laborator şi folosit
pentru a acoperi leziunile extinse de arsură. Unele dintre aceste
produse sunt folosite de rutină, în mod particular în chirnrgia
reconsh·uctivă, dar necesită încă acoperirea cu autogrefe
subţiti. În ultimul rând, este posibilă utilizarea culturilor de
celule epidennale proprii ale pacientului. Aceste allogrefe din
culturile epidennale sunt scumpe, fragile şi sensibile în caz
de infecţie. Totuşi, acestea s-au dovedit salvatoare de viaţă
în cazul unor pacienţi cu arsuri majore.
CONTROLUL SI
MANAGEMENTUL INFECTIEI
Cu toate că suprafaţa pielii este, teoretic, sterilă pentru
24-48 ore după arsură, aceasta este repopulată treptat cu
bacterii. Escara din arsură - în mod special cea groasă,
avasculară, din arsurile profunde - este un mediu ideal
de cultură pentru germeni, ce se vor multiplica rapid pe
astfel de suprafeţe. Aceste bacterii pot coloniza inofensiv
escara sau pot să invadeze ţesuturile intacte şi să depăşească
mecanismele de apărare locală prin penetrarea leziunii,
producând o infecţie invazivă numită sepsis cu punct de
plecare de la nivelul arsurii. Infecţia este exacerbată şi de
imunosupresia care însoţeşte leziunile severe de arsură.
Sepsisul cu punct de plecare de la nivelul arsurii este
adesea fatal şi până recent a reprezentat cea mai comună
cauză de deces în cazul pacienţilor spitalizaţi cu arsuri.
Având în vedere modalităţile moderne de management al
leziunilor, în momentul de faţă această complicaţie apare
rar în centrele de arsuri.
Creşterea supravieţuirii pacienţilor cu arsuri în ultimii 50
de ani se datorează în mare parte îmbunătăţirii înţelegerii şi
h·atamentului infecţiilor plăgii arse. Din anul 1940, antibioterapia
sistemică precum penicilina şi anumiţi agenţi topici
au fost folosite pentru a conh·ola contaminarea bacteriană a
leziuni lor de arsură. Nitratul de argint, primul antimicrobian