LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 15 Colon, rect şi anus 235
în stadiul 3. Dezvoltarea recentă a unui nou agent chimioterapic,
oxaliplatinul, a stârnit entuziasmul oncologilor
pentru că, utilizat singur, pare a fi de două ori mai eficient
decât 5-FU în reducerea recurenţei cancerului la pacienţii cu
risc crescut, precum şi Jn tratamentul pacienţilor cu cancer
colorectal metastatic. In prezent, standardul terapeutic îl
reprezintă 4-6 luni de terapie adjuvantă (după chirurgie)
cu 5-FU, leucovorin şi oxaliplatin (FOLFOX). O serie de
noi agenţi biologici par a fi promiţători în obţinerea unor
rezultate mai bune, în special în ceea ce priveşte metastazele
hepatice (bevacizumab, irinotecan şi cetuximab).
Prognosticul în cancerul colorectal
După intervenţia chirurgicală şi efectuarea chimioterapiei
adjuvante, pacientul intră într-o perioadă de supraveghere.
Cele mai multe recurenţe au loc în primele 18-24 luni, de
aceea supravegherea pacientului este extrem de impo1tantă.
Majoritatea ghidurilor recomandă anamneză, examen fizic şi
dozarea CEA la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la fiecare
6 luni pentru wrnătorii 3 ani. Rolul dozării CEA este bine
cunoscut, recidivele fiind sugerate nu numai de nivelul absolut
al antigenului, ci şi de o creştere progresivă a acestuia. Creşterea
progresivă impune o evaluare completă a pacientului,
inclusiv CT de torace, abdomen şi pelvis. Colonoscopia este
efectuată de rutină la I an şi la 4 ani postoperator, apoi la fiecare
5 ani. CT de torace, abdomen şi pelvis este efectuat anual la
pacienţii cu risc pentru recidive (stadiul 3). Prognosticul în
cancerul de colon şi rect depinde de stadializare, detaliată în
Tabelul 15-5. Cea mai impo1tantă pentru prognostic este invazia
limfoganglionară. Pentru pacienţii cu recurenţe, utilizarea
concomitentă a chimioterapiei, a embolizării metastazelor
hepatice şi, eventual, a rezecţiei recidivelor izolate, poate
duce la o supravieţuire medie de 2 ani.
CANALULANALSIRECTUL
Tabloul clinic şi evaluarea patologiei anorectale
Canalul anal şi rectul reprezintă localizări pentru multiple
patologii care cauzează durere, protruzie, sângerare, scurgeri
sau o combinaţie între acestea. De cele mai multe ori, pacienţii
pun toată simptomatologia pe seama „hemoroizilor" şi nu sunt
conştienţi de existenţa oricărei alte patologii, alta decât cea
hemoroidală (fisură anală, abces, prurit, fistulă, condiloame,
cancer etc.) la nivelul regiunii anale. Depinde de medic să
distingă între numeroasele patologii cu prezentări similare.
O ananu1eză completă sugerează diagnosticul la mai mult
de 80% dintre cazuri şi ghidează examinările ulterioare.
Examinarea regiunii perianale şi a rectului este o paite
integrantă a oricărei evaluări clinice. Etapele actului medical
vor fi pe larg expuse pacientului. Blândeţea examenului clinic
şi empatizarea cu pacientul nu trebuie subliniate, ci sunt
de la sine înţelese. Pacientul poate fi poziţionat în decubit
lateral, cu genunchii la piept sau în poziţie ,jacklmife".
Fesele sunt depă1tate şi se notează orice durere provocată
de această manevră sau orice leziune vizibilă. Pacientul
este rugat să efectueze manevra Valsai va pentru a stimula o
mişcare intestinală şi a induce un posibil prolaps. O depărtare
blândă a feselor permite inspecţia care poate releva fisuri,
marişce hemoroidale, hemoroizi, fistule, tumori şi afecţiuni
dermatologice sau infecţioase. Examinarea digitală rectală
blândă poate decela tumori, polipi, fluctuaţii sau insuficienţa
sfincterului anal.
Anuscopia este obligatorie, deoarece multe leziuni vizibile
nu sunt palpabile. Totuşi, această explorare poate fi amânată
în prezenţa durerii acute. Anuscopul este un instrument în
formă de tub, utilizat pentru examinarea canalului anal.
Acesta permite decelarea unor leziuni distale mai bine decât
în cazul utilizării sigmoidoscopului rigid sau flexibil. Cu
toate acestea, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia sunt
investigaţiile de elecţie pentru evaluarea adecvată a rectului,
întrucât permit localizarea exactă a leziunilor rectale.
Pregătirea este una minimală şi constă în efectuarea unei
clisme înaintea procedurii.
Prolapsul rectal (procidenţa rectală)
Prolapsul rectal reprezintă protruzia întregului perete rectal
prin canalul anal. Această patologie se întâlneşte mai f r ecvent
la femeile slabe, astenice, care au mijloace de susţinere
rectală slabe şi poate implica 4-20 cm de rect exteriorizat
prin orificiul anal. Această entitate trebuie diferenţiată de
prolapsul mucoasei, care reprezintă eversiunea a 2-3 cm
de mucoasă rectală prin orificiul anal. Ele se pot distinge
prin pliurile concentrice, circumferenţiale ale mucoasei,
observate în prolapsul adevărat, comparativ cu modelul
radial al pliurilor decelat în prolapsul mucoasei rectale sau
prolapsul hemoroidal (Figura 15-21).
Anterior
A
B
Figura 15-21. A. Prolaps
rectal adevărat caracterizat
de pliuri de mucoasă concentrice,
circumferenţiale.
8. Prolapsul mucoasei
rectale caracterizat de
pliuri radiale de mucoasă.
(Reprintat cu permisiunea
Albo D, Mulholland MW.
Operative Techniques in
Colon and Rectal S11rge1y.
Ediţia I. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health;
2015.)