LAWRENCE_EDITABIL

604 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
durerea este de obicei localizată la nivelul compartimentul
anterior al gambei (a se vedea Figura 28-22) care conţine
muşchii tibial anterior, extensor al degetelor şi extensor lung
al halucelui. La alergătorii competitivi, durerea provine din
musculatura compartimentului posterior profund (muşchii
tibial posterior, flexori ai degetelor şi flexor lung al halucelui).
Presiunile intramusculare cresc în timpul contracţiei,
ceea ce scade fluxul sanguin. Perfuzia musculară apare
deci în primul rând în timpul relaxării musculare. Creşterile
susţinute ale presiunii în compartimentul respectiv scad perfuzia
musculară, producând durere şi încetarea exerciţiului.
Acest fenomen este cunoscut sub numele de sindrom de
compartiment de exerciţii. Când se măsoară, presiunile în
compattiment pot creşte cu mult peste 100 mm Hg pe durata
exerciţiului. La individul asimptomatic, presiunile revin
la nivelurile normale foarte rapid în perioadele de odihnă.
La pacienţii cu sindroame de compattiment de exerciţii,
presiunile ţesutului interstiţial scad lent şi au o revenire
întârziată la valorile normale. Fracturile de stres tibiale,
periostita, prinderea nervilor şi herniile musculare fasciale
au o prezentare clinică similară. Diagnosticul sindromului
de compartiment legat de exerciţii se bazează pe măsurători
obiective ale presiunii. Atunci când eşuează tratamentele
conservatoare (ex. odihna, ortezele cu pantofi cu am01tizate,
modificarea modelelor de antrenament şi ale suprafeţelor
de rulare), afecţiunea poate fi tratată cu succes chirurgical
prin fasciotomie a compattimentului membrului implicat.
Entorsele
O entorsă este o leziune ligamentară. Ligamentele stabilizează
aiticulaţiile şi sunt lezate în condiţii de încărcare cu
greutate sau de întindere excesivă a articulaţiilor. Entorsele
sunt clasificate în funcţie de cele h·ei grade de deteriorare.
Entorsele de gradul I prezintă leziuni ligamentare microscopice,
care produc sensibilitate ligamentară, dar nu se
modifică stabilitatea articulaţiei atunci când a1ticulaţia este
supusă stresului. Entorsele de gradul II prezintă un grad
mai mare de deteriorare, cu ruperea de fascicule întregi de
ligament. Ligamentul prezintă continuitate macroscopică,
dar este întins sau pa11ial rupt şi, prin urmare, este prezentă
laxitatea a1ticulară atunci când ligamentul este stresat. Există
un punct final ferm în ceea ce priveşte testarea clinică. Atunci
când este întrerupt total cu pierderea stabilităţii atticulaţiei,
leziunea ligamentară este clasificată ca o entorsă de gradul III.
Entorsele de gleznă
Ligamentele laterale ale gleznei sunt cele mai frecvent
afectate ligamente din corp. Partea laterală a gleznei este
susţinută de trei ligamente discrete: ligamentele talofibular
anterior, calcaneo-fibular şi talofibular posterior (Figura
28-25). Deoarece maleola peronieră este mai lungă, aceasta
previne mişcările exagerate de abducţie sau de eversiune a
gleznei, astfel ligamentul deltoid care leagă maleola tibială
cu talusul nu este frecvent afectat.
Când glezna este supusă unei mişcări exagerate de
inversiune, ligamentul talofibular anterior este primul ligament
lateral care este lezat. În traumatismele mai severe,
ligamentul calcaneo-fibular va fi, de asemenea, afectat.
Aceste două ligamente se opun deplasării anterioare a
talasului pe tibie (testul sertarului anterior, Figura 28-26).
Diagnosticul entorsei ligamentului lateral al gleznei şi
severitatea acestuia sunt determinate de gradul de sensibilitate
al ligamentului şi de testele de stres manual şi radiografice.
Tratamentul constă în gheaţă, drenaj postural, bandaj compresiv
şi mobilizare precoce. Repararea chirurgicală primară
a ligamentului gleznei este rareori indicată, deoarece majoritatea
entorselor gleznei nu prezintă instabilitate reziduală a
articulaţiilor, iar rezultatele reconstrncţiei timpurii faţă de cele
ale reconstrucţiei tardive sunt similare. Ligamentele conţin
terminaţii nervoase proprioceptive care sunt, de asemenea,
lezate de entorsă. Entorsele de gleznă recidivante pot fi
rezultatul unui feedback inadecvat al proprio-receptorilor şi,
prin wmare, exerciţiile de propriocepţie sunt o componentă
imp01tantă în recuperarea după entorsele de gleznă.
Entorsele de genunchi
A1ticulaţia genunchiului este situată între cele mai mari două oase
ale corpului, femurul şi tibia, şi este acţionată de muşchii cei m31i
puternici ai corpului, de cvad1iceps şi muşchii ischiocrurali. In
tenneni generali, genunchiul este stabilizat de pah1.1 ligamente:
cele două ligamente colaterale care se opun la mişcările varus şi
valgus şi cele două ligainente încrncişate care se opun în p1imul
rând mişcă1ii antero-posterioare (Fi gu ra 28-27).
Ligamentele colaterale sunt de obicei deteriorate de traumatisme.
Ligamentul încrucişat anterior (LIA) poate fi lezat
izolat prin mecanisme de răsucire cu genunchiul în hiperflexie
sau hiperextensie. LIA este singurul dinh·e cele pahu ligamente
care este intrasinovial. Dinh·e pacienţii cu hemoragie
intra-a1ticulară (hemartroză) după leziuni ale genunchiului,
\
Posterior tibiofibular ligament
Anterior tibiofibular ligament
Deltoid ligament
Posterior talofibular ligament
terior talofibular ligament
Calcaneofibular ligament
A
B
Lateral
Figura 28-25. A. Ligament deltoid medial al gleznei. B. Faţa laterală a gleznei este susţinută de trei ligamente discrete. Cel mai frecvent sunt
lezate ligamentele talofibular anterior, calcaneofibular şi ligamentele talofibulare posterioare. Ligamentul talofibular anterior se opune translaţiei
anterioare a gleznei (tesnil se11arului anterior); calcaneofibularul se opune mişcarea de inversiune (înclinare talară). (Modificat cu pe1111isiune
din Wilson FC, ed. The Musculoskeletal System: Basic Pmcesses and Disorders. Ediţia a doua. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1983.)