LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 543
Deşi efectele traumatismelor vasculare venoase nu sunt
atât de severe ca în traumatismele arteriale, leziunea venoasă
trebuie luată în considerare la pacienţii cu pierdere sangiună
evidentă şi absenţa leziunilor arteriale pe arteriografie.
Venografia prin rezonanţă magnetică poate confirma şi
localiza injuria venoasă, dar uneori intervenţia chirurgicală
şi hemostaza direcă imediată pot fi benefice pentru pacient.
Traumatismul venos poate, de asemenea, să fie un factor
predispozant impo11ant pentru tromboza venoasă profundă.
Tehnicile chirurgicale adresate traumatismelor vasculare
pot varia de la simpla ligatură a vaselor sanguine mici sau
sutura laterală, până la interpoziţie sau bypass arterial,
preferabil cu venă safenă internă recoltată dintr-o zonă
netraumatizată, pentru că acest tip de material are o rată
de patenţă la distanţă mai mare şi o mai mare rezistenţă la
infecţii, chiar dacă zona traumatizată este contaminată. Când
atât a11era cât şi vena sunt afectate de traumatism, repararea
ambelor vase are ca efect o rată mai mare de succes în ceea
ce priveşte viabilitatea membrului.
ALTE BOLI VASCULARE
Malformaţiile arterio-venoase şi
fistulele arterio-venoase
Malformaţiile a11erio-venoase (MAY) sunt rezultatul dezvoltarii
embriologice anormale a spaţiilor vasculare şi au ca
efect apariţia unor conexiuni patologice ai1erio-venoase la
nivelul vaselor de calibru mic şi mediu. Distribuţia pe sexe
este egală, iar ca localizare, membrele inferioare sunt de 2-3
ori mai frecvent afectate decât membrele superioare. Deşi
leziunile sunt prezente de la naştere, majoritatea acestora
devin clinic senmificative din a doua sau a treia decadă
de viaţă, pe măsură ce se dilată progresiv. La palpare se
percepe deseori o vibraţie (,,tlu-ill") însoţită de un suflu la
auscultaţie. Uneori poate fi o fo1maţiune pseudotumorală care,
destinzând tegumentul, determină o depigmentare la nivelul
leziunii. Malfo1maţiile arterio-venoase intra-abdominale sau
retro-peritoneale sunt mai rar întâlnite, dar şi mai dificil de
diagnosticat şi tratat. Diagnosticul malformaţiilor arterio-venoase
începe cu examenul obiectiv, dar este confirmat prin
ecografie doppler şi imagistica prin rezonanţă magnetică
nucleară (IRM)/angio-RMN. Angiografia/flebografia CT
pot fi utile în identificarea vaselor care alimentează fistula,
iar arteriografia/flebografia clasice pot fi necesare atât pentru
stabilirea unui diagnostic final, cât şi în scop terapeutic.
Tratamentul malformaţiilor arterio-venoase congenitale
simptomatice localizate constă în excizia chirurgicală.
Simptonele sunt, de obicei, durerea şi tumefacţia asociate
leziunii. ln funqie de localizarea şi mărimea malformaţiilor
arterio-venoase, pot determina dizabilităţi musculo-scheletale
semnificative. În cazul malformaţiilor arterio-venoase mai
mari, ulceraţiile tegumentare şi sângerările pot fi complicaţii
majore. Rar, fistulele a11erio-venoase congenitale produc
dilatarea inimii şi insuficienţă cardiacă, ca urmare a fluxului
sanguin crescut. Nu în ultimul rând, localizarea şi aspectul
potenţial desfigurant ale unor malformaţii arterio-venoase
pot necesita tratament, chiar şi în absenţa simptomelor.
Tratamentul leziunilor mari sau difuze poate fi extrem
de dificil şi asociază o rată mare de recidivă. Un tratament
alternativ sau adjuvant al chirurgiei este reprezentat de
embolizarea intraarterială percutană a principalelor surse
a11eriale şi/sau scleroza intravenoasă a afluenţilor venoşi,
pentru a reduce debitul sanguin şuntat din a11eriole către venule.
Atitudinea terapeutică poate fi uneori ghidată de caracteristicile
debitului sangvin cuantificat prin ecografie doppler.
Leziunile cu debit crescut au în general o componentă
a11erială semnificativă şi necesită embolizare înaintea unei
intervenţii chirurgicale sau a scleroterapiei. Leziunile cu
debit scăzut, primar venoase, pot fi tratate fie conservator,
fie prin scleroză venoasă per primam. Indiferent de atitudinea
terapeutică, tratamentul poate duce la apariţia necrozei
semnificative a ţesuturilor moi sau chiar la leziuni cutanate
ulcerate impo11ante, rezultând plăgi complexe. De aceea,
malformaţiile arterio-venoase trebuie tratate de către o
echipă multidisciplinară care să includă chirurg vascular,
radiolog, chirurg plastician, chirurg pediatric şi un specialist
în îngrijirea plăgilor.
Fistulele arterio-venoase dobândite sunt comunicări
anonnale înh·e a11ere şi vene, dar, de obicei, sunt rezultatul
unei leziuni iatrogene (cateterizare a11erială) sau unui traumatism
penetrant (plagă împuşcată sau înjunghiată). Aceste
fistule sunt adesea asociate cu pseudoanevrisme şi implică
vase mari (fistulă între artera femurală comună şi vena femurală
comună). Clinic se poate palpa un tril sau ausculta
un suflu. Diagnosticul este confi1111at prin examen ecografic
doppler. Hipertensiunea venoasă, edemul extremităţilor şi
modificările de stază venoasă pot să apară în cazul fistulelor
ai1erio-venoase cronice.
Toate fistulele arterio-venoase de dimensiuni mari
dobândite traumatic ar trebui reparate pentru a preveni
apariţiei complicaţiilor (ex. insuficienţă cardiacă, durere
locală, dezvoltare anevrismală, dezvoltare asimetrică
a membrelor la copii, hipe11ensiune venoasă cronică).
Compresia directă, ghidată ultrasonografie, a fistulelor
arterio-venoase post-cateterism, poate fi eficientă, mai
ales dacă pacientul nu urmează un tratament anticoagulant.
Intervenţia chirurgicală necesită disectia completă,
urmată de reconstrucţia vaselor implicate. ln funcţie de
localizare, unele comunicări arterio-venoase pot fi excluse
intervenţional folosind stenturi acoperite.
Tulburările vasospastice
Vasospasmele digitale tranzitorii ale mâinii şi piciorului
au fost descrise pentru prima dată de Maurice Raynaud
în 1862. Sindromul Raynaud este definit ca o ischemie
tranzitorie a degetelor indusă de f r ig sau emoţii. Până la
90% din pacienţi sunt de sex feminin, iar 50% au tulburări
autoimune asociate (ex. sclerodermie, lupus eritematos,
a11rită reumatoidă, sindrom Sjogren). În unele cazuri,
sindromul Raynaud a fost declanşat de folosirea pe termen
lung a utilajelor care generează vibraţii la locul de muncă.
Forma unilaterală a sindromului este mai f r ecventă la
bărbaţi şi se asociază deseori cu patologia marilor vase,
precum stenoza sau ocluzia arterei subclavii.
Atacul clasic Raynaud cuprinde trei etape distincte care
se desfăşoară secvenţial (alb, albastru, roşu). Expunerea la
frig cauzează iniţial vasospasm profund şi culoarea palidă
a tegumentului degetelor (etapa albă). După aproximativ 15
minute, cianoza devine evidentă, cauzată de hipoxie locală si
stază venoasă (etapa albastră). Mai târziu, degetele şi mâinile
devin hiperemice odată cu diminuarea vasospasmului şi
restabilirea fluxului sanguin în degete (etapa roşie).