LAWRENCE_EDITABIL

686 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 30-3. Tratamentul medical al
hipertensiunii intracraniene
Metodă
Diuretice osmotice
Diuretice cu aqiune
la nivel renal
Menţinerea
normovolemiei 0
Hiperventilaţie
Ridicarea capului
Tratament
Manitol 20%, în doză unică de 1 g/
kg IV sau 0,25 g/kg la fiecare 8 ore, la
nevoie, pentru administrări repetate
Furosemid în doză unică de 1 mg/
kg IV sau 0,25-0,5 mg/kg la fiecare
8 ore sau mai des la nevoie
Administrare IV de soluţii cristaloide
PC0 2 30-35 mm Hg
Ridicare la 30 °
0 Unele protocoale pun accentul pe normovolemie sau chior hipervolemie şi
hipertensiune în defavoareo deshidratării şi normotensiunii. IV, intravenos.
(Silastic) printr-o gaură de trepan până la nivelul ventriculului
lateral. Acest tub asigură un flux continuu al LCR ventricular
până la un sistem extern de drenaj, presiunea fiind măsurată
asemănător cu cea a unei linii arteriale. Ventriculostomia
este metoda preferată de măsurare a PIC, întrucât poate
fi folosită şi cu scop terapeutic. Dată fiind ipoteza Monroe-Kellie,
nimic nu reduce mai rapid şi mai eficient PIC
decât drenajul LCR. Din păcate, unele sisteme ventriculare
sunt prea mici pentru a fi corect canulate şi astfel, ventricul ii
pot co laba până în punctul în care ventriculostomia nu mai
este eficientă. De asemenea, există anumite situaţii în ca!'e
necesitatea monitorizării PIC este echivocă sau nesigură. In
aceste circumstanţe, o altă opţiune constă în montarea unui
traductor de presiune intraparenchimatos cu fibră optică, ce
măsoară PIC cu exactitate. Acesta nu poate drena însă LCR,
devenind din ce în ce mai puţin exact de-a lungul timpului,
prin „devierea" valorii de referinţă, conducând astfel la erori
de aproximativ 5 nm1Hg, în cursul a 5-1 O zile. Odată ştiută şi
monitorizată PIC, se poate dete1111ina valoarea PPC în orice
moment (PPC = TAM - PIC) şi se pot efectua modificări
pentru a-i menţine valoarea bazală.
Tratamentul creşterilor acute sau persistente ale PIC este
detaliat în Tabelul 30-3. Odată ce examinarea CT a exclus
prezenţa unei leziuni acute reversibile înlocuitoare de spaţiu,
cu indicaţie neurochirurgicală şi toate procedurile de până
acum au fost eficiente, hiperventilaţia trebuie evitată pentru
a preveni apa1iţia leziunilor ischemice ale SNC. Obiectivul
principal în managementul reducerii PIC în TCC acute este
drenajul LCR prin ventriculostomie. În prezenţa unei complianţe
cerebrale scăzute, chiar şi drenajul intennitent al unor
volume mici de ordinul a 1-2 mL de LCR, poate avea un efect
dramatic şi persistent de reducere a PIC. Se administrează
manito! inte1111itent int r avenos în bolusuri de O, 125-0,25 g/
kg (de regulă 12,5-25 g la o singură administrare) la fiecare
4-6 ore la nevoie, având în atenţie monitorizarea osmolarităţii
serice (fără a depăşi 315 mOsm/L). Efectele manitolului de
reducere a PIC pot fi accentuate de mici doze de furosemid
intravenos în bolus de I 0--20 mg, administrate cu 5-1 O minute
înainte de manito!. Sedarea intravenoasă cu agenţi cu timp de
înjumătăţire scwt care pot fi întrerupţi brusc pentru a pennite
realizarea examenului neurologic (ex. fentanil sau propofol),
va reduce incidenţa „luptei" pacientului cu ventilatorul sau cu
sonda endotraheală şi a altor manevre Valsalva, facilitând astfel
la menţinerea unei PIC scăzute. Atât sedarea intravenoasă,
cât şi curarizarea vor reduce tonusul muscular, crescând
întoarcerea venoasă de la cap şi scăzând producerea de CO2
din timpul contracţiei musculare, toate acestea contribuind
la controlul PIC. Nivelele fiziologice (până la 5 mmHg) ale
presiunii end-expiratorie pozitive (PEEP), nu sunt de natură
să influenţeze negativ întoarcerea venoasă cerebrală şi PIC,
însă valorile crescute ale PEEP ar trebui evitate atunci când
este posibil. Valorile serice ale sodiului trebuie atent monito-
1izate din cauza riscului de apa1iţie a sindromului de secreţie
inadecvată a hormonului antidiuretic (SlADH), având ca
rezultat hiponattiemia care accentuează edemul cerebral şi
creşterea PIC. Menţinerea echilibrului hidroelectt·olitic se
realizează p1in administrarea de ser fiziologic, cu adăugarea
unei soluţii de ser hiperton (NaCI 3%) dacă SIADH este
con.fumat prin măsurarea sodiului urinar, în prezenţa unei
concentt·aţii scăzute de sodiu în ser (<135 mEq/L) şi a unei
PIC crescute. Când toate celelalte metode nu mai funcţionează,
se poate induce „coma barbiturică", iniţial cu administrare
în bolus şi apoi în perfuzie continuă. Când se optează pentru
această metodă, rata minimă de infuzie necesară pentt·u a
menţine potenţiale electrice de tip „burst-suppression" va fi
confirmată prin realizarea unei electroencefalograme (EEG).
Inducţia comei cu barbitrnice tt·ebuie luată în considerare cu
precauţie, deoarece poate conduce la hipotermie, hipotensiune
atterială şi sistemică din cauza colapsului circulator (care
îngreunează efo,turile de menţinere a PPC) şi la afectarea
funcţiei ciliare de la nivelul epiteliului respirator, pacienţii
fiind susceptibili la pneumonie. Întt·eruperea comei barbiturice
este, de asemenea, mai îndelungată.
Presiunea de perfuzie cerebrală
În condiţiile unei autoreglă1i cerebrale n01male, FSC nu este
afectat la valori n01rnale ale PIC şi la scăderi ale TAM de până
la 40 mmHg (PPC va fi ~30--32 mmHg). Chiar şi în condiţiile
unei PIC crescute global în cazul pseudotumor cerebri
(caz în care PIC este de regulă între 27-34 mn1Hg), creierul
funcţionează în parametri norn1ali şi la PPC de aproximativ
36-43 mn1Hg. Cu toate acestea, în cazul unui TCC, apare o
disfuncţie a autoreglării cerebrale, atât la nivel global, cât şi în
focar, astfel încât FSC devine direct dependent de PPC. Deşi
valorile 1101 1 11ale ale PPC sunt cuprinse întt·e 50-60 mmHg, în
cazul unui TCC, valorile ţintă minime sunt de 60-70 nunHg.
PPC este întreţinută prin menţinerea unei presarcini adecvate
(presiunea venoasă centt·ală de 8-10 nmillg sau presiunea
capilară pulmonară de 12-15 mm.Hg) fără supraîncărcare
volemică, ce poate accentua edemul cerebral. Utilizarea timpurie
a vasopres01ilor sistemici este pusă în aplicare odată ce
presarcina este optimizată, dacă o PPC de 60- -70 nunHg nu
poate fi atinsă spontan. Dopamina are avantajul suplimentar
de a dilata vasele cerebrale colaterale de la suprafaţă, însă
epinefrina şi norepinefrina pot fi folosite şi devin necesare
dacă dopamina devine ineficientă.
Traumatismele cranio-cerebrale închise
În traumatismele cranio-cerebrale închise (TCCI), conţinutul
nu este expus la exterior şi nu herniază printr-o
soluţie de continuitate de la nivelul craniului. Pierderea
de LCR într-o fractură de bază de craniu este o excepţie,
considerată un TCCI. În domeniul civil, precum şi pe timp