LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 205
deficitul de antitrombină Ill sau mutaţia factorului V Leiden.
Cheagul se fotmează în VMS, obstrucţionând fluxul
venos. Astfel, apar hipettensiunea venoasă, edemul peretelui
intestinal şi în final, scăderea fluxului a1terial. Ischemia
mezenterică non-ocluzivă este diagnosticată, în general,
la pacienţi în şoc, cu insuficienţă cardiacă sau dializaţi. Ca
şi în cazul trombozei AMS, aceşti pacienţi au adesea un
istoric cunoscut de boli aterosclerotice. Când pacienţii sunt
în şoc sever, sângele poate fi şuntat de la tractul GI. Iniţial,
acest proces poate fi benefic, deoarece corpul distribuie
sângele pentru a menţine fluxul sanguin cerebral. Totuşi,
dacă acest proces continuă, poate apărea un vasospasm
semnificativ al circulaţiei splanhnice, rezultând ischemia
atât a intestinului subţire, cât şi a celui gros. Indiferent de
mecanism, ischemia prelungită (ex.> 12 ore) poate progresa
până la necroză intestinală. Acestă fereastră relativ scurtă
evidenţiază necesitatea unui diagnostic prompt în vederea
scăderii mortalităţii ridicate a bolii.
Tablou clinic
În mod clasic, durerea asociată IMA debutează brusc şi
este severă. În ciuda durerii severe, examinarea precoce a
abdomenului este adesea neconcludentă. Aceasta reprezintă
clasica „durere disproporţionată la examenul fizic" şi este
adesea motivul pentru care există o întârziere semnificativă
în stabilirea diagnosticului. Medicul trebuie să recunoască
acest tip de durere, mai ales dacă există factori de risc
asociaţi ischemiei mezenterice, precum fibrilaţia atrială
sau boala aterosclerotică severă a altor organe. Din păcate,
odată ce un pacient prezintă semne clinice de peritonită,
înseamnă că infarctul intestinului subţire este deja instalat,
iar m01talitatea este mare.
Tromboza VMS tinde să aibă un debut mai insidios.
Pacienţii pot avea dureri cu câteva zile sau chiar săptămâni
înainte de stabilirea diagnosticului. Durerea poate
fi difuză şi nespecifică. Pacienţii cu ischemie mezenterică
non-ocluzivă (IMNO) pot avea dureri abdominale minore,
frecvent umbrite de complexitatea patologiilor care au
condus la IMNO. Caracteristica clinică predominantă a
IMNO este instabilitatea hemodinamică, cauza principală
a acestei entităţi.
Examinările de laborator sunt la fel de nespecifice ca
şi examenul clinic. În prezent, nu există nicio analiză de
laborator prin care se poate stabili diagnosticul de IMA.
Din păcate, nici valorile normale ale analizelor de laborator
nu exclud posibilitatea acestei boli în plin scenariu clinic.
Deşi unii pacienţi prezintă leucocitoză, acid lactic crescut
şi acidoză metabolică, aceste modificări nu sunt obligatorii
pentru confirmarea diagnosticului, ci pot fi doar descoperiri
tardive care sugerează infarctul intestinal. Aşteptarea alterării
tabloului clinic şi a valorilor de laborator contribuie doar
la întârzierea stabilirii diagnosticului, cu impact negativ
asupra supravieţuirii globale. Cu toate acestea, la pacienţii
cu dureri abdominale şi acidoză metabolică persistentă,
trebuie suspicionat un diagnostic de IMA.
Diagnostic
Salvarea pacienţilor de această problemă devastatoare
impune diagnosticarea rapidă şi instituirea imediată a
unui tratament. Diagnosticul se face, în final, prin vizualizarea
directă a arborelui vascular. Standardul de aur
este reprezentat de arteriografia mezenterică. Acest lucru
ar trebui să permită vizualizarea ocluziei AMS, precum
şi determinarea statusului celorlalte vase mezenterice.
Ulterior, se pot efectua radiografii pentru a vizualiza faza
venoasă, cu scopul decelării trombozei de VMS. În IMNO
se vor observa spasmul şi îngustarea arborelui vascular.
Aceste evaluări nu numai că vor stabili diagnosticul, dar
sunt esenţiale şi pentru managementul terapeutic. În majoritatea
instituţiilor, scanările CT de înaltă rezoluţie au
înlocuit arteriografia mezenterică drept evaluare de primă
intenţie. Aceste explorări pot oferi o vizualizare excelentă
a arborelui vascular, dar au şi beneficiul suplimentar al
vizualizării celorlalte organe intraabdominale, dacă diagnosticul
de ischemie mezenterică nu este confirmat. Mai
mult, scanarea CT poate identifica alte semne de infarct
intestinal, cum ar fi îngroşarea peretelui intestinal, pneumatoza
(aer în peretele intestinal) sau aeroportia. Medicii
trebuie să fie pregătiţi pentru administrarea de lichide
înainte şi după administrarea de substanţă de contrast IV
la pacienţii cu insuficienţă renală şi şoc, deoarece acest
lucru poate precipita o leziune renală acută.
Tratament
Tratamentul iniţial constă în reechilibrare şi corectarea rapidă
a oricăror anomalii metabolice. Frecvent, sunt administrate
antibiotice, deoarece există o probabilitate mare de necroză
intestinală. Scopul principal al tratamentului este restabilirea
rapidă a fluxului sanguin intestinal, excizia intestinului
necrotic şi minimizarea oricărei leziuni de reperfuzie,
care poate progresa în ciuda restabilirii fluxului sanguin.
Embolectomia imediată este indicată pacienţilor cu embolie
de AMS. Aceasta se realizează printr-o laparotomie, tehnica
ce permite explorarea si evaluarea viabiltăţii intestinului
subţire. AMS este izolată şi se efectuează o arteriotomie.
Un cateter este plasat direct în atteră, deasupra cheagului.
Un balon este apoi umflat şi cateterul se retrage, tracţionând
cheagul din AMS. Revascularizarea este adesea necesară
în tromboza AMS, deoarece aceasta este adesea îngustată
cronic prin ateroscleroză severă. Această revascularizare
poate fi efectuată printr-o procedură de bypass a AMS sau,
mai nou, printr-un stent endovascular. Pentru tromboza
VMS, tratamentul de primă intenţie este suportiv şi implică
anticoagularea promptă cu heparină intravenoasă. Dacă
există suspiciunea de necroză intestinală, o laparotomie
exploratorie sau o laparoscopie trebuie efectuată, cu rezecţia
oricărei porţiuni de intestin infarctizat. În cazul IMNO,
tratamentul este direcţionat către patologia subiacentă şi
eforturile de reanimare agresivă. Deoarece vasospasmul
este o componentă majoră a aceastei boli, medicamentele
care induc spasme suplimentare, cum ar fi vasopresoarele
a-adrenergice şi digoxina, ar trebui evitate. Monitorizarea
invazivă este adesea necesară pentru a optimiza debitul
cardiac şi, prin urmare, fluxul de sânge mezenteric. La
. fel ca în cazul trombozei VMS, dacă se suspicionează
infarctul intestinal, vizualizarea directă prin laparotomie
sau laparoscopie este obligatorie.
Odată ce fluxul sanguin este restabilit, intestinul necrozat
trebuie rezecat. Intestinul cu aspect ischemic nu ar
trebui excizat, deoarece acesta poate rămâne viabil odată
ce fluxul sanguin este restaurat. O anastomoză primară
este adesea evitată în vederea unei intervenţii secundare
în 12-24 de ore. La a doua laparotomie, chirurgul ar trebui
să identifice porţiunile viabile de intestin, să rezece zonele