LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 421
funcţie de vârsta copilului şi trebuie să includă atât arsurile
de grad 2, cât şi cele de grad 3. Se recomandă spitalizarea în
cazul pacienţilor cu arsuri de grad 2 ce acoperă peste I 0%
din suprafaţă sau pentru arsuri de grad 3 ce acoperă peste
2% din suprafaţă, pentru pacienţii cu arsuri importante la
nivelul mâinilor, ale picioarelor, al feţei, al perineului sau
la cei cu vârsta mai mică de 2 ani.
Figura 23-28. Examen CT la o fată în vârstă de 7 ani, cu
hemoragie intrahepatică în urma unui accident rutier. (Din
Lawrence PF. Essentials of Surgical Speciali ies. 3rd ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
actuale, în cazul pacienţilor trataţi conservator nu mai este
necesar repausul la pat.
Leziunile tractului urinar
Traumatismele la nivelul tractului urinar produc de obicei
hematurie. Hematuria reprezintă o indicaţie pentru realizarea
examenului CT. Majoritatea leziunilor beneficiază
de tratament conservator. Intervenţia chirurgicală este
necesară dacă există extravazare de urină de la nivel renal
sau de la nivelul vezicii urinare intraperitoneale sau dacă
există leziuni ale vaselor renale. Prezenţa sângerării de la
nivelul meatului uretral este indicaţie pentru realizarea unei
uretrografii pentru a exclude o leziune uretrală înainte de
a introduce un cateter Foley.
Arsuri
După accidentele rutiere, arsurile sunt a doua cea mai
frecventă cauză de deces accidental la copii. O treime din
arsuri sunt cauzate de abuz, arsurile mari având un impact
psihologic important asupra copiilor. La aceşti pacienţi se
instalează rapid hipovolemia severă din cauza pierderilor
produse prin evaporarea de la nivelul barierei cutanate
deteriorate şi prin infiltrarea plasmei în ţesuturi prin extravazări
de la nivel capilar. Există o stare hipem1etabolică
marcată, cu insuficienţă multiplă de organ. Aceşti pacienţi
sunt predispuşi infecţiilor, ei necesitând frecvent îngrijiri
într-un centru specializat.
Examen clinic
Arsurile se clasifică în funcţie de profunzime, după cum
unnează:
1. Gradul 1: Afectează epidermul, produc eritem similar
arsurilor după expunere la soare.
2. Gradul 2: Implică parţial dermul, cu prezervarea unui
număr suficient de anexe tegumentare care să permită
vindecare spontană; au aspect de flictene dureroase.
3. Gradul 3: Necroză în toată grosimea dermului, inclusiv
a anexelor tegumentare; pielea pare rigidă, sensibilitatea
este pierdută.
Regula lui 9, utilizată în calcularea suprafeţei corporale
arse la adulţi nu se aplică şi la copii. Suprafaţa arsă se estimează
utilizând tabelul Lund şi Browder (Figura 23-29), în
Tratament
Arsurile minore sunt tratate prin debridarea ţesutului
devitalizat, aplicaţii locale de cremă cu antibiotic şi
pansamente ocluzive. Flictenele intacte nu se decapează.
Pansamentul va fi schimbat de 2 ori pe zi acasă. Îngrijirea
atentă a acestor arsuri este esenţială deoarece pot
apărea zone de necroză.
Arsurile importante presupun resuscitare volemică
semnificativă, analgezie, curăţarea plăgilor şi pansamentul
acestora. Se pot utiljza pansamente ce conţin argint pentru
a preveni infecţiile. In cazul leziunilor inhalatorii, pacientul
poate beneficia de bronhoscopie şi de suport ventilator.
Arsurile de grad 3 circumferenţiale pot afecta perfuzia
extremităţilor sau pot limita respiraţia, situaţie în care se
practică escarotomia de urgenţă.
Resuscitarea volemică trebuie întotdeauna ajustată în
funcţie de răspunsul pacientului. Formula Parkland utilizată
pentru ghidarea resuscitării volemice este următoarea:
• Soluţia de Ringer lactat se administrază cu 4 mL/kg/%
de arsură timp de 24 de ore,jumătate din cantitate fiind
administrată în primele 8 ore.
• Soluţiile coloidale se administrează după 24 de ore,
atunci când integritatea capilară este îmbunătăţită.
• Nuhiţia enterală se începe o dată ce se reia tJ·anzitul intestinal.
Arsmile ce afectează toată grosimea dennului sunt excizate
chirurgical şi acoperite pentru a restabili fiziologia
nonnală şi pentru a preveni infecţia. Plăgile pot fi acoperite
cu autogrefe de piele grosime pa11ială sau cu grefe temporare
din piele de porc sau grefe de la cadavru. În cazul arsurilor
întinse, sunt necesare excizii multiple.
Reabilitarea poate fi prelungită şi presupune utilizarea
de pansamente compresive, elastice, ce pot fi pm1ate luni
întregi pentru a limita hipe11rofia cicatricii. Contractura
grefei este frecventă, mai ales în cazul arsurilor de la nivelul
ai1iculaţiilor şi pot necesită reintervenţie pe măsură ce
copilul creşte. Problemele psihologice sunt f r ecvente şi nu
trebuie neglijate.
Abuz
Incidenţa abuzului asupra copiilor este necunoscută, dar
numărul de cazuri este în creştere. Anumite elemente, enumerate
în Tabelul 23-1 O din anamneză şi examenul clinic
trebuie să ridice suspiciunea de abuz. În aceste situaţii,
medicul trebuie să îngrijească leziunile, să interneze copilul
în spital pentru a-i oferi protecţie, să solicite medicul legist
şi să alerteze autorităţile competente.
Ingestia şi aspiraţia de corpi străini
Copiii mici au obiceiul de a ingera tot felul de obiecte,
unele dintre ele fiind chiar înghiţite sau aspirate. La copiii
cu vârsta sub 4 ani, aspiraţia sau ingestia de corpi străini
se numără printre primele 4 cauze de deces accidental.