LAWRENCE_EDITABIL

464 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
pentru reconstrucţia arsurilor sau din momentul traumei
iniţiale până la reconstrucţie. Pacientul ars trebuie abordat
în aceeaşi manieră logică şi ordonată ca orice alt pacient cu
traumatism la debut, dar înţelegerea aprofundată a caracteristicilor
unice ale pacienţilor cu arsuri şi a modalităţilor
de îngrijire a arsurilor este esenţială pentru tratamentul
cu succes pe tennen scurt şi lung. O descriere excelentă a
traumatismelor şi arsurilor se regăseşte în Capitolele 9 şi I O.
Degerătura este o leziune termică unică, clasificată
ca leziune locală şi, prin urmare, separată de hipotermia
sistemică. Fiziopatologia generală constă în formarea de
cristale de gheaţă în lichidele tisulare, cu producerea de
leziuni celulare. Această leziune trebuie recunoscută precoce
şi tratată agresiv. Tratamentul de succes se bazează
pe reîncălzirea rapidă a ţesuturilor într-o baie de apă de
40 ° C. După aceasta, pot fi aplicate componentele caracteristice
monitorizării unui pacient cu arsură ( ex. funcţiile
vitale, diureza, monitorizarea infectiei), gestionarea
rănilor şi profilaxia antitetanos. Întruât fiziopatologia
degerăturilor este asociată cu tromboza vasculară, se pot
administra activatorul tisular al plasminogenului şi heparină
intravenoasă (IV). Utilizarea profilactică a antibioticelor
orale este controversată. Antibioticul topic trebuie evitat,
deoarece poate determina macerarea tisulară. În funcţie
de localizarea plăgilor şi a ariei totale implicate, poate fi
necesară kinetoterapia de reeducare funcţională.
Infecţiile mâinii
Structura complexă a mâinii oferă mai multe spaţii cu potenţial
pentru infecţie. Deşi celulita superficială şi abcesele
subcutanate pot apărea la mână ca şi în alte locaţii, unele
infecţii sunt specifice mâinii. Astfel de infecţii pot apărea
în repliul unghia! lateral (paronichia), la nivelul pulpei
degetului (panariţiu), în teaca tendonului (tenosinovită)
şi în structurile mai profunde ale mâinii (infecţii în spaţiul
profund). Muşcăturile de om la nivelul mâinii sunt o problemă
infecţioasă frecventă. Managementul cu succes al
infecţiilor mâinilor depinde de cunoaşterea atât a anatomiei
mâinii, cât şi a tratamentului specific fiecărei infecţii.
În mod frecvent, infecţiile mâinii progresează rapid. Fără
diagnostic şi tratament prompt, infecţia se poate răspândi
rapid de-a lungul planurilor fasciale, provocând deteriorarea
structurilor adiacente. În plus, această răspândire accelerată
poate duce la necroză tisulară masivă, care poate necesita
amputaţia extremităţii. În cel mai bun caz, poate rezulta o
extremitate rigidă şi nefuncţională. Tratamentul infecţiilor
supurative ale mâinii se bazează pe un drenaj chirurgical
adecvat. Deşi pot fi prezente manifestări sistemice, semnele
şi simptomele sunt, adesea, localizate la mână. Infecţiile
severe ale mâinii sunt tratate, de obicei, în sala de operaţie
sub anestezie regională sau generală, cu aplicarea controlată
a unui garou. Se recoltează secreţii pentru culturi aerobe şi
anaerobe. După un drenaj chirurgical adecvat, mâna este
imobilizată în poziţie de siguranţă cu ajutorul unei atele
şi elevată deasupra nivelului inimii. Antibioticele sunt
administrate de rutină (cel mai f r ecvent, o cefalosporină de
primă generaţie sau un antibiotic rezistent la penicilinază).
După drenarea chirurgicală, mâna este reevaluată frecvent,
iar antibioticele sunt ajustate în funcţie de rezultatele culturilor.
Este posibilă extinderea suplimentară a infecţiei, iar
drenajul adecvat trebuie verificat prin scăderea progresivă
a durerii şi edemului.
Paronichia
Paronichia, o infecţie a pliului unghia! lateral, se prezintă, de
obicei, ca o colecţie mică de material purulent în porţiunea
laterală a unghiilor. Dacă este decelată precoce, tratamentul
corespunzător constă în elevarea tegumentului suprapus
unghiei sau în excizia unei porţiuni longitudinale, laterale,
de dimensiuni mici a unghiei, pentru a drena materialul
purulent (Figura 24-40). lnfecţia mai avansată poate necesita
incizia în pliului unghia! pentru drenaj. Această procedură
este urmată de imersia degetului în apă caldă de mai multe
ori pe zi. Paronichia cronică sugerează colonizarea secundară
cu organisme mai complexe. Tratamentul antibiotic
pentru paronichia cronică trebuie adminish·at în funcţie de
rezultatele culturilor. Infecţiile fungice sau infecţia herpetică
(panariţiu herpetic) pot fi confundate cu paronchia cronică.
Diagnosticul corect este vital, deoarece intervenţia chirurgicală
în cazul unei infecţii fungice sau herpetice poate agrava
aceste afecţiuni, permiţând infecţia bacteriană secundară şi
vindecarea întârziată a plăgilor.
Panaritiul
Panariţiul, infecţia purnlentă a pulpei degetului, este, de
obicei, extrem de dureros. Septurile fibroase de la nivelul
vârfului degen1lui detennină creşterea semnificativă presiunii
atunci când este prezentă doar o cantitate minimă de material
pmulent. În cadrul acestei afecţiuni, presiunea tisulară locală
creşte până la puncn1I de întrerupere a fluxului capilar, cu
posibilitatea apariţiei ischemiei şi necrozei. Panariţiul poate
fi drenat p1in diferite metode (Figura 24-41). Dacă este prezentă
necroza pielii, incizia poate fi făcută peste ea sau incizia
poate fi făcută înh·-un punct de sensibilitate maximă. În mod
alternativ, panariţiul este drenat printr-o incizie mică, înţepată,
laterală, pe pa1tea non-contact a pulpei degetului ( ex. pa1tea
radială a policelui, paitea ulnară a degetelor). În drenajul unui
panariţiu, este impo1tantă secţionarea adecvată a sepnirilor
fibroase pentru a se asigura un drenaj eficient.
Tenosinovita
Tenosinovita este o inflamatie dureroasă a tecii tendoanelor.
Tenosinovita supurativă est, de obicei, cauzată de o plagă
punctiformă pe faţa volară a mâinii. De asemenea, se poate
dezvolta din extensia unui panariţiu (Figura 24-42). Diagnosticul
se stabileşte, de obicei, p1in observarea a pan·u semne
(semnele lui Kanavel): (a) degetul ţinut în uşoară tlexie, (b)
edemul fusifom1 al degetului, (c) sensibilitate la palparea tecii
A
Figura 24-40. Tratamentul paronichiei. A. Elevarea repliului
ungheal. B. Plasarea inciziei. (Din Lawrence PF. Essentials of
Surgica/ Specia/ties. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)