LAWRENCE_EDITABIL

178 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Vagotomie selectivă
şi piloroplastie
Heineke-Mikulicz
Vagotomie selectivă
proximală
Figura 13-8. Întrucât vagotomia selectivă denervează pilorul,
se practică piloroplastia pentru a permite evacuarea gastrică.
stimulare a secreţiei acidului gastric. Vagotomia tronculară
cu antrectornie este asociată cu o rată de recurenţă mai mică
decât vagotomia truncată cu piloroplastie.
Vagotomia selectivă asigură denervarea totală a stomacului,
începând superior de pilierii diafragmatici şi până la pilor,
inclusiv (Figura 13-8). Această tehnică nu afectează inervaţia
parasimpatică a viscerelor abdominale. Cu toate acestea, ca
şi vagotomia tronculară, vagotomia selectivă denervează şi
pompa antrală şi pilorul, necesitând astfel şi asocierea unei
proceduri de drenaj gastric. Majoritatea chirurgilor utilizează
piloroplastia. Cei care preferă vagotomia selectivă susţin că
aceasta denervează mai complet stomacul în comparaţie
cu vagotomia tronculară. De asemenea, avantajul acestei
tehnici este acela că inervaţia parasimpatică a altor organe
abdominale (ficat, vezică biliară, pancreas, intestinul subţire
şi colon proxima!) este cruţată. În cele din urmă, susţinătorii
evidenţiază frecvenţa similară a sindroamelor postgastrectomie
(vezi secţiunea despre sindroame postgastrectomie)
între cele două forme de vagotomie.
O altă opţiune este vagotomia gastrică proximală, cunoscută
şi sub denumirea de vagotomia cel ul or parietale sau
vagotomia supraselectivă (Figura 13-9). În această tehnică,
Figura 13-9. Vagotomia selectivă proximală (vagotomia supraselectivă)
denervează celulele parietale cai·e produc acid
clorhidric fără a afecta pompa antrală sau funcţia pilorului.
nervul vag este identificat de-a lungul curburii mai mici a
stomacului. Ramurile care inervează masa celulelor pa1ietale
sunt apoi secţionate individual. În apropierea nivelului antrumului,
nervii care formează „piciorul de cioară" se păstrează.
Această manevră menţine inervarea şi funcţionarea nonnală
a pompei antrale şi a mecanismelor sfincterului piloric, evitând
necesitatea unei proceduri de drenaj gastric. Pacienţii
cu stenoză gastrică cauzată de BUP nu sunt candidaţi pentru
această tehnică chirurgicală. Vagotomia supraselectivă are
cea mai mică incidenţă a sindroamelor postgastrectomie.
Rata de recurenţă a ulcerului este de I 0% - 15%, dar ratele
de morbiditate şi mortalitate sunt relativ mici. Pacienţii cu
recurenţa ulcerului după vagotomia supraselectivă răspund
la terapia cu medicamente antisecretorii.
Alegerea procedurii de efectuat la un pacient individual
este multi factorială: vârsta pacientului, probabilitatea recurenţei
ulcerului, severitatea simptomelor, sexul şi greutatea
pacientului joacă un rol. Procedurile care au cea mai mare
rată de vindecare (adică vagotomia tronculară şi antrectomia)
au, de asemenea, cea mai mare incidenţă a efectelor
secundare postgastrectomie, precum sindromul de dumping
(Tabelul 13-1).
TABELUL 13-1. Procentul de recidivă şi mortalitate operatorie
Rata de Mortalitate Dumping Sindrom Sindrom Gastrită Sechele metabolice
recidivă operatorie de ansă de ansă alcalină
(%) (%) Precoce Tardiv aferentă oarbă de reflux Tardive
Vagotomie/ 5-10 1-2 2+ 2+ o o 1+ 1+
piloroplastie
Vagotomie/ 1-2 1-4 2+ 2+ o o 1+ 1+
antrectomie Billroth I
Vagotomie/ 1-3 1-4 3+ 3+ 2+ 2+ 2+ 2+
Antrectomie Billroth li 5-10 1-2 2+ 2+ o o o 1+
Vagotomie selectivă 10-15 o o o o o o
Vagotomie o 2-5 3+ 2+ o o o 2+
proximală gastrică
Gastrectomie totală
Datele reprezintă valori medii preluate din studii pe loturi mari de pacienţi din literatura de specialitate. Incidenţa relativă a sindroame/or postgastrectomie este
exprimată pe o scară de la O la 4+, unde O indică absenţa relativă a simptome/or, iar4+ indică simptomatologie frecventă, intensă.