LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 6 Terapia intensivă chirurgicală 63
legării de proteine. Furtuna tiroidiană sau hipertiroidismul
sever poate fi precipitat de chirurgie, traume, naştere şi boli
critice. Simptomele includ febră înaltă ( 40-41 °C), insuficienţă
cardiacă cu debit cardiac crescut şi modificări ale stă1ii
mentale. Diagnosticul se bazează pe valoarea nedetectabilă
a TSH şi pe creşterea nivelurilor de T3 (triiodotironină) şi
T4 (tiroxină). Scăderea producţiei şi eliberă1ii de T3 şi T4,
blocarea acţiunilor lor petifetice şi gestionarea cauzei primare
sunt elementele principale ale tratamentului.
Hipotiroidismul este, de asemenea, frecvent în secţiile TIC.
Deşi rară, coma mixedematoasă este cea mai severă fotmă,
cu o rată de mo1talitate de peste 60%. Caracteristicile clinice
includ rata metabolică redusă, hipotermie, ileus, bradicardie,
scăderea contractilităţii cardiace, hipotensiune arterială şi
hipoventilaţie. Aceasta se identifică prin valoarea crescută
TSH, T4 scăzut, hiponatremie şi hipoglicemie. Tratamentul
constă în încălzire externă, administrare de glucoză şi de
tiroxină. O scădere izolată a T3 cu TSH normal caracterizează
sindromul bolii eutiroidiene. În prezent, terapia de substituţie
honnonală nu este recomandată.
DISFUNCTIA NEUROLOGICĂ
Sedarea/ Analgezia
Pacienţii din STIC necesită frecvent analgezie şi/sau sedare,
în special în timpul ventilaţiei mecanice. Există ghiduri ale
Society of Criticai Care Medicine ce conţin instrumente pentru
evaluarea nivelului de durere şi delir al pacienţilor (ghiduri
PAD). Administrarea excesivă de analgezice şi sedative poate
duce la creşterea numărului de zile de ventilaţie mecanică şi
de internare în STIC. Pentru analgezie se foloseşte, de obicei,
infuzie de opioide. Adjuvanţii, precum antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS) sau anestezia regional, pot scădea
nevoia de narcotice.
Se preferă sedarea cu medicamente cu acţil!_ne scurtă.
Ţinta este ca pacientul să fie calm, dar responsiv. ln anumite
circumstanţe, poate fi necesar un nivel mai profund de sedare,
precum în caz de presiuni mari în căile respiratorii sau hipertensiune
intracraniană sau în timpul unei proceduri. Pentru a
reduce efectele dăunătoare ale acestor medicamente, printre
care se numără întârzierea vigilizării, prehmgirea periodei
de ventilaţie mecanică şi a perioadei de internare în TIC,
întreruperea zilnică a sedării a devenit practica standard.
Delirul
Delirul este o stare mentală acută sau cu evoluţie fluctuantă
caracterizată prin confuzie şi inatenţie acută, în asociere cu o
gândire dezordonată sau alterarea conştienţei în diferite grade.
Managementul iniţial include corectarea oricărui dezechilibru
ameninţător al vieţii. O evaluare rapidă a cauzelor reversibile
poate fi împărţită în: legate de pacient (ex.alcoolism, tulburări
endocrine), boli acute (ex. sepsis, traumatisme craniene),
complicaţii (ex. hipoxemie, hipovolemie şi tulburări electrolitice)
şi factori iatrogeni (ex. medicamente). Sepsisul este o
cauză frecventă a delirului. Managementul suplimentar este
multimodal şi include modificarea factorilor de mediu, precum
lumina şi sunetul, refacerea ciclului somn-veghe, reducerea la
minimum a medicamentelor deliriogenice, precum narcoticele
şi benzodiazepinele, şi iniţierea medicamentelor antipsihotice
pentru gestionarea delirul.
Sindromul de sevraj la alcool
Atunci când pacienţii care abuzează regulat de alcool sau
benzodiazepine încetează sau îşi reduc aportul, riscă apariţia
sevrajului. Semnele iniţiale sunt hipertensiune, tahicardie,
tahipnee, febră şi diaforeză. Aceste simptome pot apărea
în câteva ore. Deliriumul apare, de obicei, după 2 -3 zile.
Apariţia convulsiilor este cea mai de temut complicaţie ce
poate să apară în acest stadiu.
Traumatismul cerebral
Îngrijirea în terapie intensivă a traumatismelor cranio-cerebrale
(TCC) presupune reducerea leziunilor secundare
cauzate de hipotensiune arterială sau hipoxemie. Orice
episod de hipotensiune arterială sau hipoxemie poate avea
un impact semnificativ asupra supravieţuirii.
Scorul Glasgow Coma Scale (vezi Capitolul 9), este
util pentru clasificarea severităţii traumatismului şi pentrn
urmărirea evoluţiei pacientului. Managementul pacienţilor cu
TCC sever este concentrat pe menţinerea adecvată a perfuziei
cerebrale prin controlul riguros al presiunii intracraniene
(PIC). Alte inte1venţii sunt prezentate în Capitolul 9.
Moartea cerebrală
Moartea cerebrală este definită drept întrernperea ireversibilă
a tuturor funcţiilor sistemului ne1vos central. Diagnosticul
este stabilit de legile statului şi de protocoalele spitalului.
Înainte de a lua în considerare moartea cerebrală, trebuie să se
excludă orice cauză reversibilă. Examinarea mo11ii cerebrale
include testarea reflexelor tuturor ne1vilor cranieni, răspunsul
la stimuli dureroşi centrali absent şi apneea demonstrată prin
valo1i ale PC0 2 >60 nunHg.
SINDROMUL RĂSPUNSULUI
INFLAMATOR SISTEMIC
Anumiţi parametri fiziologici şi biologici se modifică în
contextul unei leziuni, infecţii sau inflamaţii. Împrew1ă,
aceştia definesc sindromul răspunsului inflamator sistemic
(SIRS). De obicei, este primul senm al unui proces în curs de
desfăşw·are şi serveşte ca semnal de alarmă. Criteriile pentru
SIRS sunt enumerate în Tabelul 6-2. Dacă SIRS este prezent
în contextul unei infecţii sau se suspectează o infecţie, se
va lua în considerare sepsisul. Dacă sepsisul progresează şi
la semnele precedente se adaugă disfuncţii ale unui sistem
sau organ, este vorba de sepsis sever. Sepsisul acompaniat
de hipotensiune defineşte şocul septic. Un nou instrument
TABELUL 6-2. Sindromul răspunsului inflamator
sistemic
Temperatura
Frecvenţa cardiacă
<36 ° C sau >38 ° C
>90 bătăi/minut
Frecvenţa > 20 respiraţii/minut (sau PaCO 2 < 32
respiratorie mm Hg)
Numărul de
leucocite
<4.000 sau > 12.000 celule/mm 3 (sau
> 10% forme imature))