LAWRENCE_EDITABIL

92 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Fractura unui corp ve1tebral se poate prezenta iniţial fără
deficite neurologice, din cauza intoxicaţiei, statusului mental
alterat, comei sau paraliziei. Există cazuri de leziuni osoase,
luxaţii, leziuni ligamentare sau chiar leziuni medulare, fără
anomalii radiologice (SCIWORA, spinal cord injuty without
radiographic abnormality). Aceşti pacienţi trebuie atent monitorizaţi
şi imobilizaţi corespunzător până ce se detem1ină
dacă leziunea este stabilă sau nu. Leziunile ameninţătoare
de viaţă trebuie rezolvate cu prioritate, menţinând coloana
ve1tebrală imobilă. Imobilizarea implică utilizarea gulerului
cervical. Un traumatism cranio-cerebral moderat sau sever
contraindică examenul fizic al coloanei cervicale. Astfel,
gulerul cervical trebuie menţinut până când neurochirurgul
decide că poate fi înlăturat în siguranţă.
Coloana cervicală, flexibilă şi relativ expusă, este sediul cel
mai f r ecvent al traumatismelor închise. Fracturi le corpurilor
ve1tebrale reprezintă aproximativ 50% din leziunile coloanei
vertebrale. La adulţi, sediul predilect al traumatismelor este
a cincea vertebră cervicală, în timp ce, la copiii sub 8 ani, cel
mai frecvent sunt afectate a doua şi a treia vertebră cervicală.
Întrucât nervul f r enic este fonnat în principal din fibre cu
originea din C3-C5, tulburările diaf r agmatice sunt mult
mai frecvente la copii comparativ cu adulţii. Traumatismele
închise la nivelul coloanei şi măduvei se pot produce prin
flexie, extensie, rotaţie sau încărcare axială. Scufundările
în ape superficiale se soldează f r ecvent cu paralizie la
adulţii tineri din cauza fracturilor produse prin mecanism
de încărcare axială la nivelul coloanei cervicale. La adulţi,
măduva cervicală superioară (Cl-C4) ocupă numai 50%
din canalul medular. Un pacient cu o leziune instabilă în
p011iunea superioară a coloanei cervicale poate să nu prezinte
leziuni medulare înaintea iniţierii unor proceduri, de tipul
intubaţiei orotraheale, care pot afecta măduva spinării prin
deplasarea unei fracturi a coloanei cervicale neimobilizate.
Simptomele şi investigaţiile clinice la pacientul cu traumatism
penetrant la nivelul coloanei ve1tebrale sau al măduvei sunt
în general înalt sugestive. Manifestarea tardivă a tulburărilor
neurologice după un traumatism deschis este rară şi poate
apărea ca urmare a acţiunii unei forţe contuzive indirecte
asupra măduvei spinării. Fracturi le cervicale produse de un
agent contondent cu energie crescută se însoţesc în 5-30%
din cazuri de altă f r actură la nivelul coloanei.
La fel ca în cazul leziunilor cranio-cerebrale, traumatismele
de la nivelul coloanei se pot însoţi atât de leziuni
primare, cât şi secundare ale nervilor spinali. Leziunile
primare se produc în momentul evenimentului traumatic,
iar cele secundare se produc tardiv, ca urmare a ischemiei
consecutive hipotensiunii şi hipoxiei. Incidenţa leziunilor
primare poate fi scăzută prin îmbunătăţirile aduse centurilor
de sigurantă si aribag-urilor, precum si datorită programelor
specifice de prevenţie. În contrast,' producerea leziunile
secundare depinde de nivelul îngrijirilor acordate la locul
accidentului, în timpul transpo1tului şi la momentul prezentării
la spital. Incidenţa leziunilor secundare scade cu
creşterea calităţii şi rapidităţii cu care se desfăşoară actele
medicale iniţiale. Limitarea mişcării pacientului, menţinerea
presiunii de perfuzie în limite adecvate şi oxigenoterapia
sunt primii paşi care trebuie urmaţi în fazele iniţiale ale
îngrijirii pacientului traumatizat, pentru a scădea riscul
apariţiei unor leziuni secundare.
La evaluarea iniţială a unei leziuni spinale, aceasta va
fi clasificată drept parţială sau completă. O leziune parţială
se poate transfo1ma, în timp, într-una completă. În contrast,
o leziune completă, cu pierderea totală a funcţiilor motorii
sau senzitive sub sediul acesteia, evoluează rareori favorabil,
atunci când protocoalele de îngrijire adecvată nu sunt
iniţiate precoce. În cadrul evaluării secundare, examenul
fizic include palparea întregii coloane ve1tebrale, urmărind
prezenţa edemului, a maselor, a crepitaţiilor, a sensibilităţii
crescute sau deformărilor. Funcţiile motorie şi senzorială
sunt evaluate folosind atingeri uşoare cu degetul sau un
ac. La pacientul treaz, se recomandă începerea examinării
cu rădăcinile nervoase situate distal de leziune, continuând
apoi cranial. Începerea examinării la nivelul zonei cu
sensibilitatea pierdută, mergând spre cele cu sensibilitatea
păstrată, permite diagnosticul precis al sediului leziunii.
Dermatomerele de reţinut sunt la nivelul deltoidului (C5),
al mamelonului (T4) şi al ombilicului (TIO). Dacă este
posibil, reflexele şi funcţia motorie trebuie evaluate în
vederea determinării fo11ei şi simetriei. Muşchii extremităţilor
sunt inervaţi de segmente spinale uşor identificabile,
fiind posibilă determinarea cu precizie a sediului leziunii
(Tabelul 9-3).
Leziunile situate deasupra C5 pot afecta nervul frenic,
manifestându-se prin simptome precum: respiraţie abdominală,
incapacitatea de a inspira profund şi insuficienţă
respiratorie progresivă. Aşa cum a fost precizat anterior,
nervul frenic are originea in rădăcinile nervoase spinale
C3-C5. La pacienţii cu această simptomatologie, trebuie
avută în vedere intubaţia orotraheală precoce.
Leziunile coloanei cervicale şi, ocazional, ale coloanei
toracale superioare, pot afecta lanţul simpatic, ducând la
şoc neurogenic sau spinal, cauzat de pierderea tonusului
sfincterului precapilar. Pierderea tonusului simpatic periferic
în contextul unui tonus parasimpatic normal, duce
la vasodilataţie cu hipotensiune. Volumul sanguin al unui
adult de 70 kg este de aproximativ 5 L, dar în timpul şocului
neurogen acesta poate creşte la 15 L, cu hipotensiune,
ischemie şi afectarea organelor. Tratamentul suportiv iniţial
constă în resuscitare volemică, pentru creşterea volumului
circulant. Daca semnele de ischemie persistă, perfuzia
poate fi îmbunătăţită prin administrarea de vasopresoare.
Clasic, hipotensiunea la pacienhtl traumatizat se consideră
a fi de cauză hemoragică, până la dovezi contrarii, dar
leziunile spinale proximale se pot însoţi de hipotensiune
în absenţa hemoragiei. Hipotensiunea neînsoţită de tahicardie
este frecvent cel mai bun semn pentm a diferenţia
hipotensiunea cauzată de şocul neurogen de cea din şocul
hemoragic. Prezentarea clasică a şocului neurogen include:
tetraplegie, hipotensiune, bradicardie şi extremităţi calde. În
schimb, şocul hemoragic se prezintă cu extremităţi palide
şi reci şi tahicardie.
După optimizarea tratamentului, o leziune spinală
incompletă are un prognostic mai bun în ceea ce priveşte
recuperarea, parţială sau totală. Leziunile incomplete cuprind
sindromul medular central, sindromul medular anterior şi
sindromul Brown-Sequard (sindromul de hemisecţiune
medulară). Sindromul medular central se prezintă cel mai
frecvent cu slăbiciune accenhiată la nivelul extremităţilor
superioare, comparativ cu cele inferioare, ca rezultat al
lezării medulare prin hiperextensie cervicală în prezenţa
unei îngustări preexistente a canalului medular. Este mai
des întâlnit la adulţii în vârstă cu osteoartrită la nivelul
coloanei cervicale.