LAWRENCE_EDITABIL

250 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 16-5. Colangiopancreatografie cu rezonanţă
magnetică care ilustrează impactarea unui calcul în
calea biliară principală distală.
de o decompresie biliară urgentă prin ERCP, plasarea unui
tub transhepatic percutanat sau chirurgie deschisă.
Rata de succes în îndepărtarea calculilor din CBP a ERCP
cu sfincterotomie este >90%, cu o incidenţă a complicaţiilor
de aproximativ 5-10% (ex. pancreatită, pe1 f oraţie duodenală
şi hemoragie). Litotriţia intraluminală endoscopică
poate fi utilizată pentru f r agmentarea calculilor de mari
dimensiuni. Fragmentele pot fi eliminate spontan sau prin
ERCP şi sfincterotomie. În cazul în care calculii nu pot fi
eliminaţi prin aceste metode, este necesară o procedură
chirugicală deschisă.
Pancreatită acută biliară
Pancreatita este frecvent cauzată de calculi biliari (40% din
cazuri, cele mai multe la femei) şi alcool (40%, mai mult la
bărbaţi). Când este cauzată de calculi biliari, poa11ă numele
de pancreatită biliară. Aceasta apare din cauza obstrucţiei
tranzitorii sau persistente a canalului pancreatic, de obicei la
nivelul ampulei Vater, printr-un calcul mare sau prin pasajul
de calculi mici şi „sludge" biliar. Pacienţii cu pancreatită
acută se prezintă cu durere abdominală în etajul superior,
adesea iradiată spre spaJe, şi sensibilitate la palparea abdomenului
la acest nivel. In cazurile grave pot apărea semne
de iritaţie peritoneală, ce simulează alte cauze de abdomen
acut. Greaţa, vărsăturile şi febra uşoară sunt f r ecvente, la fel
ca şi tahicardia şi hipotensiunea a11erială secundară hipovolemiei.
Severitatea pancreatitei acute poate fi determinată pe
baza unor factori de risc clinici, de laborator şi radiologici.
Unii dintre aceşti factori pot fi evaluaţi la internare pentru
a facilita triajul pacienţilor (ex. scorul Ranson), în timp ce
alţii pot fi obţinuţi numai după primele 48-72 de ore sau
mai târziu. Gestionarea acestor pacienţi cu pancreatită acută
biliară include iniţial resuscitare şi tratament supo11iv, cu
corectarea deficitelor hidroelectrolitice. Odată ce episodul
acut de pancreatită s-a remis, vezicula biliară trebuie să fie
îndepă11ată cât mai rapid posibil pentru a evita recidivele de
pancreatită. Dacă pancreatita este uşoară sau moderată, se
poate efectua o colecistectomie laparoscopică în si ip.
1ranţă,
de obicei în primele 48-72 de ore de la internare. ln acest
interval de timp, durerea abdominală se remite în mare măsură
şi nivelul seric al amilazei revine la no1111al. În absenţa
colecistectomiei, până la 60% dintre pacienţi se vor conf r unta
cu recidiva pancreatitei acute biliare în decurs de 6 luni.
Amânarea colecistectomiei poate fi justificată la pacienţii
cu pancreatită acută severă şi la care inflamaţia locală su
afectarea sistemică contraindică intervenţia chirnrgicală. In
aceste cazuri, ERCP cu sfincterotomie endoscopică poate
reduce incidenţa pancreatitei recurente la 2-5% pentru
următorii 2 ani. Colangiografia intraoperatorie trebuie
efectuată în momentul colecistectomiei, pentrn a confirma
absenţa calculilor din calea biliară.
Terapia antibiotică se administrează în cazurile de pancreatită
acută severă şi pentru tratamentul complicaţiilor
septice. În cazul colecistitei acute, se poate efectua mai întâi
o colecistostomie. Sfincterotomia endoscopică de urgenţă cu
extracţia calculului poate fi salvatoare pentru unii pacienţi
cu pancreatită biliară severă. Aceasta ar trebui practicată
atunci când se cunoaşte că un pacient cu pancreatită are
calculi biliari, când există o suspiciune ridicată de litiază
coledociană şi când evoluţia clinică nu se îmbunătăţeşte
în termen de 24--36 de ore, în condiţiile unei resuscitări
hidroelectrolitice adecvate.
lleusul biliar
lleusul biliar (obstrucţia mecanică a intestinului produsă
de un calcul biliar) reprezintă<!% din toate cazurile de
ocluzie intestinală. Ileusul biliar este o complicaţie neobişnuită
care presupune erodarea peretelui vezicii biliare
de către un calcul care pătrnnde în intestinul adiacent (de
obicei duoden), creând o fistulă bilio-digestivă. Calculul
migrează până la impactarea sa în cea mai îngustă p011iune
a intestinului subţire, imediat proxima! de valva ileocecală.
Pacienţii se prezintă cu simptome de ocluzie intestinală şi
aer în arborele biliar.
Ileusul biliar apare mai f r ecvent la femei decât la bărbaţi
(3,5: 1). Un istoric de colici biliare sau de litiază biliară este
frecvent întâlnit la aceşti pacienţi. Pacienţii se prezintă cu
tabloul clinic (simptome şi semne) de ocluzie intestinală
înaltă, inclusiv greaţă, vărsături, dureri abdominale şi distensie
abdominală. Ocazional, natura inte1mitentă a obstrucţiei în
stadiile incipiente (înainte de fixarea calculului) îngreunează
şi întârzie diagnosticul. Radiografiile abdominale simple
prezintă semne caracteristice obstrucţiei intestinului subţire
şi pot surprinde prezenţa de aer în arborele biliar. Ocazional,
un calcul de dimensiuni mmi conţine suficient calciu pentru
a fi vizualizat în intestin. Ecografia este utilă în vizualizarea
calculilor biliari. CT cu substanţă de contrast administrată per
os este investigaţia de elecţie pentru stabilirea diagnosticului,