LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 13 Stomacul şi duodenul 173
nerecunoscute până în stadii mai avansate. În Japonia,
aceste tipuri de cancer sunt diagnosticate precoce datorită
unui protocol de screening endoscopic agresiv. Incidenţa
scăzută a carcinomului gastric în Statele Unite face costul
unui astfel de program să fie prohibitiv.
Boala avansată dete1111ină apariţia simptomelor. Pacienţii
pot acuza durere vagă epigastrică, similară cu cea produsă
de ulceraţiile gastrice. Acest sindrom dureros poate fi prezent
pentrn o perioadă îndelungată. Pierderea în greutate
inexplicabilă este o altă manifestare precoce. Pe măsură ce
boală progresează, pacienţii încep să prezinte simptome mai
specifice, precum disfagie, hematemeză, melenă, greaţă sau
vărsături. De asemenea, pacienţii pot prezenta anemie cu
deficit de fier nou instalată sau scaune cu test guaiac pozitiv
la hemoragii oculte.
Evaluarea iniţială a unui pacient cu suspiciune de carcinom
gastric începe cu o anamneză detaliată şi examinare fizică.
Se determină factorii de risc şi se stabileşte dacă pacientul
prezintă astenie şi scădere ponderală neintenţionată. Examenul
fizic trebuie să se axeze pe semnele de boală avansată. Un
nodul limfatic supraclavicular stâng (noduful lui Virchow)
sau un nodul ombilical palpabil (semnul Sister Maty Joseph)
indică diseminarea bolii. In plus, o fonnaţiune rectală palpabilă
la tuşeul rectal (semnul Blumer) sau prezenţa ascitei
sugerează diseminarea peritoneală. Toate aceste descoperiri
sunt semne sugestive pentru boala extinsă. La examinarea
abdominală, palparea unei fomrnţiuni tumorale epigastrice
poate indica o neoplazie avansată local.
Diagnosticul şi stadializarea clinică ar trebui să urmeze
recomandările oferite de National Comprehensive Cancer
Network (NCCN). Endoscopia digestivă superioară este
esenţială pentrn a descrie localizarea şi extensia bolii. În
plus, sunt necesare biopsii multiple ale leziunii pentrn a
obţine un diagnostic histologic. Ecografia endoscopică ajută
la determinarea profunzimii invaziei tumorale şi a prezenţei
ganglionilor limfatici măriţi de volum, aspecte importante
ale stadializării. Deoarece metastazarea în plămâni, ficat,
ovare (tumora Krukenberg) şi alte organe poate fi prezentă,
sunt necesare investigaţii imagistice pentru a exclude o
astfel de diseminare. Radiografia toracică şi tomografia
computerizată (CT) a abdomenului şi pelvisului sunt modalităţi
impo1iante de screening. Tomografia cu emisie de
pozitron (PET) este utilă pentru detectarea bolii avansate şi
trebuie luată în considerare în timpul stadializarii clinice.
Majoritatea chirurgilor folosesc PET în mod selectiv, în
special pentru pacienţii cu stadiu clinic avansat determinat
prin invetigaţii diagnostice standard şi pentru pacienţii
consideraţi cu risc înalt pentru intervenţia chirurgicală.
Investigaţiile de laborator includ hemoleucograma, ionograma,
creatinina şi teste ale funcţiei hepatice. Tranzitul
baritat nu este necesar şi poate subdiagnostica unele tipuri
de cancer gastric, în special subtipul cu extensie superficială.
Întrucât carcinomul gastric poate disemina intraabdominal,
pot apărea metastaze la nivelul peritoneului
şi epliponului. Aceste leziuni sunt dificil de identificat
folosind CT convenţional. Drept urmare, laparoscopia este
utilă în stadializare. În timpul acestei proceduri, explorarea
abdominală ar trebui să identifice leziuni ale afectării
peritoneale, hepatice sau omentale. Orice leziune suspectă
este biopsiată, se practică lavaj peritoneal şi se determină
extensia locală a tumorii. Prezenţa bolii metastatice sau
lavajul pozitiv contraindică rezecţia curativă şi poate ajuta
la evitarea unei laparotomii inutile. Ca şi în cazul examinării
PET, majoritatea chirurgilor practică laparoscopia
de stadializare în mod selectiv, pornind de la premiza că
informaţiile obţinute astfel cu privire la clasificarea tumoră/
nodul/metastază (TNM) au importanţă semnificativă doar
la anumite categorii de pacienţi cu cancer gastric.
Tratament
Rezecţia chirurgicală radicală pentru vindecarea adenocarcinomului
gastric este efectuată în cazul bolii localizate.
Pentru leziunile distale, intervenţia electivă este gastrectomia
subtotală radicală, care îndepărtează aproximativ 85% din
stomac şi marele eplipon. Confirmarea anatomopatologică
cu examen extemporaneu a porţiunii proximale a piesei
rezecate este obligatorie pentru a verifica absenţa invaziei.
Doar după o astfel de verificare, restabilirea continuităţii
digestive este realizată cu ajutorul unei gastrojejuno-anastomoze
Roux-en-Y sau a unei anastomoze Billroth II.
Gastrectomia totală este necesară fie pentru leziuni distale
întinse, fie pentru tumori proximale. Când sunt necesare
pentru o rezecţie curativă, splenectomia, pancreatectomia
distală şi/sau colectomia pat1ială pot fi, de asemenea,
incluse într-o rezecţie în bloc.
Stabilirea gradului corespunzător de extensie al limfadenectomiei
în momentul rezecţiei este controversată.
Japonezii susţin limfadenectomia radicală, care include
ganglionii limfatici dincolo de ganglionii perigastrici. În
Statele Unite, majoritatea chirurgilor limitează limfadenectomia
la ganglionii limfatici imediat adiacenţi tumorii şi la
cei excizaţi cu ligatura vaselor perigastrice. Comparaţiile
dintre cele două abordări din literatura japoneză indică o
supravieţuire îmbunătăţită la acei pacienţi la care se îndepărtează
radical ganglionii limfatici. Ţările occidentale nu
au replicat aceste rezultate. De fapt, disecţiile mai extinse
par să provoace o morbiditate mai mare fără un beneficiu
pe supravieţuire. Diferenţele nu au fost încă reconciliate.
Sistemul de stadializare TMN este utilizat pentJu stadializarea
clinică preoperatorie pentrn a ghida asistenţa preoperatorie,
intervenţia chirurgicală şi îngriji.rea pacienţilor care
nu beneficiază de intervenţie chirurgicală, dar este utilizat
şi postoperator pentru stadializarea patologică. Folosind
infonnaţiile obţinute în urma examinării macroscopice şi
microscopice a piesei rezecate, stadializarea patologică este cel
mai bun predictor al supravieţuirii şi cel mai bun ghid pentru
îngiijirea postoperatorie. Aceste aspecte facilitează o înţelegere
a terapiilor neoadjuvante şi adjuvante care completează
abordarea multidisciplinară în tJ·atamentul cancerului gastJ·ic.
Chimioterapia pre- şi postoperatorie, cu sau fără radioterapie,
ca adjuvant la o intervenţie chirurgicală are eficacitate
demonstrată. În mod specific, chimioterapia preoperatorie
cu sau fără radioterapie, este recomandată pentJ·u leziunjle
rezectabile care, pe baza clasificării TNM, par a invada dincolo
de lamina propria sau care asociază ganglioni pozitivi.
Leziunile mai puţin invazive (adică cele care invadează
doar submucoasa, aşa cum sunt detern1inate la ecografia
endoscopică) pot fi excizate fără terapie neoadjuvantă.
Chimioterapia postoperatorie cu sau fără radioterapie este
utilizată pe scară mai largă şi este recomandată după rezecţia
chirurgicală, cu excepţia puţinelor cazuri în care tumora
invadează doar mucoasa. Agenţii chimioterapici care sunt în
prezent utilizaţi includ Fluorouracil, Docetaxel, Oxaliplatin,
Leucovorin, Epirnbicin, Cisplatin şi Capecitabina.