LAWRENCE_EDITABIL

516 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 26-2. Etiologia bolii anevrismale
Congenitală
Idiopatică
Scleroza tuberoasă
Sindrom Turner
Dilataţie poststenotică (ex. coarctaţie de aortă)
Anomalii congenitale de ţesut conjunctiv
Sindrom Marfan
Sindrom Ehlers-Danlos
Necroza medială chistică
Disecţie
Infecţioasă
Micotică
Posttraumatică
Infecţia unui anevrism existent
Inflamatorie
Anevrisme dilatate/rupte în timpul sarcinii
Artera splenică
Vase mezenterice
Artera renală
Anevrisme asociate cu arterite
Boala Takayasu
Arterita cu celule gigante
Poliarterita nodoasă
Lupus eritematos sistemic
Pseudoanevrism
Anevrisme aortice nespecifice:.aterosclerotice·
embolizări distale sau rupturi, cu risc vital major (Figura
26-6). Tabloul clinic reflectă localizarea anevrismului.
Anevrismele aortice abdominale şi toracoabdominale pot fi
diagnosticate în cursul examinărilor de rutină; în cazul rupturii
unor astfel de anevrisme se produce o catastrofă clinică
manifestă prin dureri acute la nivelul peretelui posterior al
trunchiului şi colaps hemodinamic. Anevrismele de aiteră
poplitee şi femurală se rup rar, dar în aceste situaţii, se pot
desprinde trombi laminari parietali care migrează şi embolizează
arterele gambei şi piciorului, detem1inând ischemie
arterială acută. Această evoluţie clinică se datorează, cel mai
probabil, mişcărilor constante ale vaselor determinate de
mişcările articulaţiei adiacente. Anevrismele arterei carotide
în segmentul extracranian, relativ rare, pot determina în cazul
embolizării, ischemie cerebro-vasculară (AIT sau AVC).
Diagnosticul anevrismelor a01tice şi ale arterelor periferice
se stabileşte, frecvent, în timpul unor examinări fizice de
rutină. În cazul unei suspiciuni clinice de anevrism, pacientul
trebuie evaluat diagnostic. Ecografia constituie cea mai
bună metodă de screening pentru majoritatea anevrismelor,
eficientă prin prisma raportului cost-beneficiu. O ecografie
bine efectuată apreciază dimensiunea şi localizarea anevrismului
cu o acurateţe de peste 95%. În cazul diagnosticului
de AAA cu dimensiuni semnificative, se indică CT pentru
evaluarea extensiei complete a anevrismului, a localizării
anatomice precise (infrarenal sau suprarenal) şi a oportunităţii
intervenţiei chirurgicale. Clasic, majoritateaAAA erau
evaluate prin angiografie invazivă cu substanţă de contrast dar,
datorită perfonnanţelor explorărilor CT actuale, intervenţia
chirurgicală se indică şi se practică în absenţa angiografiei.
Angiografia CT se recomandă în anevrismele arteriale
petiferice în vederea planificării reconstrucţiei aiteriale.
Tratamentul anevrismelor aortice
AAA evoluează natural spre creştere şi ruptură; în consecinţă,
pacienţii cu AAA mari au o speranţă de viaţă semnificativ
scăzută comparativ cu pacienţii cuprinşi în loturile de
control, apa11inând aceloraşi grupe de vârstă. Riscul de
ruptură anevrismală este direct proporţional cu diametrul
anevrismului; majoritatea studiilor clinice arată că AAA de
4 cm are un risc anual de ruptură <I% (riscul la 5 ani este
5-6%); riscul anual de ruptură anevrismală creşte cu peste
I O% pentru AAA de 6 cm (Figura 26-7).
Tratamentul anevrismelor mai mici este studiat cu atenţie
în literatura de specialitate. Două studii, United Kingdom
Small Aneurysm Trial şi VA Cooperative Small Aneutysm
Study, au relevat rate echivalente de mottalitate la pacienţii
cu AAA asimptomatice cu dimensiuni cuprinse între 4 şi 5,5
cm, indiferent de tratamentul aplicat, medical sau chirurgical.
Un alt studiu a evaluat rolul tratamentul endovascular
în AAA mici (<5 cm), dar nu a demonstrat superioritatea
acestui tip de tratament în anevrismele mici comparativ
cu supravegherea clinică. Acest rezultat ar indica faptul că
AAA asimptomatice, mai mici de 5-5,5 cm la pacienţi de
sex masculin pot fi tratate conservator, şi urmărite clinic.
Prin contrapunct, pacienţii de sex feminin cu diagnostic
clinic similar prezintă un risc de 4 ori mai mare de ruptură
a anevrismelor cu dimensiuni >5 cm. Anevrismele >5 cm
reprezintă o mărire propo11ional mai mare, datorită dimensiunilor
mai scăzute ale a01tei la sexul feminin. Se recomandă,
în general, ca pacienţii de sex feminin prezentând AAA >
4,5 cm şi „risc bun", să fie trataţi chirurgical.
Tratamentul chirurgical deschis electiv al AAA presupune
incizia abdominală mediană sau incizie retroperitoneală
în flancul stâng. Avantajele abordului retroperitoneal sunt
date de accesul facil al aortei perirenale şi suprarenale şi de
incidenţa mai redusă a disfuncţiei pulmonare postoperatorii.
Metoda terapeutică constituie o alternativă utilă în mod
paiticular la pacienţii cu „abdomen ostil" secundar unor
intervenţii intraperitoneale anterioare, sau la cei cu anevrisme
inflamatorii. Dezavantajele abordului retroperitoneal includ
accesul mai dificil spre sistemul iliac drept şi imposibilitatea
evaluătii continutului intraperitoneal.
În timpul 'operaţiei, se disecă şi se izolează attera ao1tă
inf r arenală şi arterele distale. După heparinizare, se clampează
artera aortă şi se incizează anevrismul. Se suturează graftul
protetic şi se acoperă cu sacul anevrismal restant (Figura
26-8). Anevrismele care interesează segmentele proximale
(suprarenal) ale aortei abdominale sau ao1ta toracică sunt
mai dificil de abordat din punct de vedere tehnic, necesitând
clampare suprarenală sau supraceliacă cu risc de ischemie
renală şi intestinală, dar cu rezultate bune raportate constant în
studiile moderne. Mortalitatea operatorie în chirurgia electivă
de refacere a AAA inf r arenal este <3-5% pentru pacienţii
cu „risc bun", dar repararea anevrismelor toracoabdominale
are o m01talitate crescută.
Evoluţia tehnicilor de cateterism şi a dispozitivelor
medicale a condus la dezvoltarea grefelor endovasculare
(endograft) ca alternative la chirurgia clasică tradiţională a