LAWRENCE_EDITABIL

170 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Clasificare
Înainte de înţelegerea actuală a cauzelor BUP, a fost elaborată
o schemă de clasificare a ulcerelor gastrice. Aceasta
s-a bazat pe localizarea anatomică şi pe perspectivele tradiţionale
asupra fiziopatologiei şi a fost utilizată pentru a
orienta îngrijirile chirurgicale spre diminuarea morbidităţii
postgastrectomie şi spre optimizarea controlului secreţiei de
acid atunci când este cazul. Ulcerele gastrice de tip I sunt
cele mai f r ecvente şi apar pe curbura mică a stomacului în
zona de deasupra antrului. Ulcerele gastrice de tip II apar
în combinaţie cu ulcerele duodenale. Ulcerele gastrice de
tip lll se dezvoltă în regiunea prepilorică. Ulcerele gastrice
de tip IV sunt cel mai puţin f r ecvente şi apar superior pe
mica curbură, în apropierea joncţiunii GE. Tipurile J şi IV
sunt asociate cu producţia nonnală sau scăzută de acid;
tipurile li şi III sunt asociate cu hipersecreţia de acid gastric,
similar ulcerelor duodenale.
Caracteristicile şi comportamentul H. pylori explică,
probabil, tiparele din spatele clasificării menţionate mai
sus pentru ulcerele gastrice. Aceste bacterii mici, curbate,
microaerofile, Gram-negative, se răspândesc de la o persoană
la alta prin transmitere gastro-orală sau fecal-orală
şi pot coloniza antrul stomacului, provocând inflamaţii
ale mucoasei locale. La pacienţii cu hipersecreţie de acid
gastric, această colonizare se poate extinde distal în bulbul
duodenal. La pacienţii cu un hiposecreţie de acid gastric,
colonizarea se extinde proxima!, spre cardie, cu o activitate
în mod particular mai intensă în zona de tranziţie dintre
antrum şi cardie. Aceste observaţii ajută la explicarea
motivului pentru care ulceraţiile gastrice de tip I şi IV
sunt asociate cu un nivel scăzut de acid, ulceraţiile de tip
11 sunt asociate cu ulcere duodenale şi ulceraţiile de tip 11
şi III sunt asociate cu hipersecreţia acidă.
Ulcerele induse de AINS nu se încadrează în sistemul
de clasificare de mai sus. Aacestea pot apărea oriunde în
stomac şi răspund diferit la tratament. În consecinţă, unii
autori au propus o o clasă suplimentară, respectiv tipul V,
pentru ulceraţiile gastrice cauzate de AINS.
Tablou clinic si evaluare
Manifestările,clinie ale ulcerelor gastrice benigne depinde
de gravitatea bolii. ln ulcerele gastrice necomplicate, pacienţii
acuză, de obicei, durere epigastrică cu caracter de arsură
care poate iradia posterior. Adesea, deoarece această durere
este asociată cu ingestia de alimente, pacienţii dezvoltă
anorexie şi scădere ponderală. În cazurile de ulcere gastrice
complicate, pacienţii pot avea sau nu aceste simptome în
antecedente, înainte de perforaţie sau sângerare. Până la
I 0% din ulcerele induse de AINS prezintă o complicaţie
fără simptomatologie prealabilă. Prezentarea, evaluarea
şi tratamentul iniţial al ulcerelor gastrice complicate sunt
similare celor descrise în cadrul ulcerelor duodenale complicate
prezentate ulterior în acest capitol.
Evaluarea unui pacient cu suspiciune de ulcer gastric
necomplicat începe cu o anamneză amănunţită şi examinare
fizică. Pe lângă identificarea duratei şi caracterului
simptomelor, sunt căutaţi factorii de risc. În special, este
important să se determine utilizarea curentă a tutunului
sau AINS, BUP anterioară şi antecedente de infecţie cu
H. pylori. Examenul fizic ar trebui să se concentreze pe
căutarea semnelor unui proces malign.
Esofagogastroduodenoscopia (EGO) confirmă prezenţa
unui ulcer. Această investigtie implică trecerea unui aparat
optic din cavitatea bucală în esofag, stomac şi duoden.
Mucoasa este examinată în detaliu. Fotografiile oferă documentare
şi permit compararea în evoluţie a vindecării.
Din cauza riscului de 2-4% de malignitate subiacentă,
toate ulcerele gastrice necesită biopsii multiple în momentul
endoscopiei pentru a stabili prezenţa sau absenţa
carcinomului. Caracteristicile endoscopice care sugerează
malignitate includ marginea supradenivelată şi/sau dimensiunea
mare (>3 cm) ale ulcerului. Piesele de biopsie ar
trebui să includă şi marginea ulcerului. Citologia şi periajul
sunt, de asemenea, utile ca adjuvante ale biopsiei. În ciuda
acestor semne, rezultatele fals-negative sunt încă posibile
din cauza dimensiunii mici a eşantionului de biopsie.
Prezenţa achlorhidriei la un pacient cu ulceraţie gastrică
este, de asemenea, sugestivă pentru un proces malign. În
cele din urmă, toţi pacienţii cu ulcer gastric, precum şi
cei cu ulcer duodenal, necesită testare pentru a determina
prezenţa sau absenţa infecţiei cu H. py/ori. Endoscopia
poate oferi astfel de probe.
O modalitate de diagnosticare mai puţin invazivă, care
este încă utilizată ocazional, este tranzitul barita!; acesta
reprezintă o examinare fluoroscopică a esofagului, a stomacului
şi a duodenului în timpul ingestiei unei prize de
substanţă de contrast-bariu sau Gastrografin. Pacientul bea
o cantitate specificată din substanţa de contrast. Pe măsură
ce substanţa de contras progresează, se vizualizează sub
ecran radiologic, scopic, esofagul, stomacul şi duodenul.
De obicei, se vizualizează un crater mic extinzându-se
în afara conturului extern al stomacului (Figura 13-3).
Dezavantajul acestei explorări este că nu permite biopsia
pentru a verifica caracterul malign sau infecţia activă cu
H. pylori. În plus, tranzitul barita! este mai puţin sensibil şi
mai puţin specific decât endoscopia digestivă superioară,
de unde necesitatea ulterioară de endoscopie tardivă atunci
când simptomele persistă în ciuda terapiei empirice.
Figura 13-3. Tranzit baritat ce evidenţiază un ulcer de climensinni
medii al micii curburi, la nivelul porţiunii distale a stomacului.