LAWRENCE_EDITABIL

246 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Scintigrafia biliară cu radionuclizi HIDA (hepatobiliary
iminodiacetic acid) presupune injectarea intravenoasă a
unui derivat de acid iminodiacetic marcat cu 99 "'techneţiu.
Radionuclidul este excretat de către ficat în bilă în concentraţii
mari. Apoi, acesta pătrunde în vezicula biliară (în
cazul în care canalul cistic este pem1eabil) şi în duoden.
Colecistul normal este vizualizat în 30 de minute de la
injectare. Vizualizarea CBP şi a duodenului în absenţa
vizualizării colecistului după 4 ore indică o obstrucţie a
canalului cistic, care susţine diagnosticul de colecistită
acută. Sensibilitatea şi specificitatea scintigrafiei HIDA în
diagnosticul colecistitei acute sunt de 95-97%, respectiv
de 90-97%. Rezultatele fals pozitive pot apărea la pacienţii
cărora li se administrează exclusiv nutriţie parenterală sau
la cei cu hepatită. Acestă investigaţie este utilă şi în identificarea
unei posibile fistule biliare postoperatorii, dar în
prezent, este rar folosită în acest scop. Scintigrafia HIDA nu
este utilă în identificarea calculilor veziculari sau ai CBP.
La pacienţii cu icter obstructiv la care s-a evidenţiat
ecografic prezenţa unui obstacol extrahepatic, o evaluare
radiologică detaliată a anatomiei arborelui biliar poate fi
utilă pentru confirmarea diagnosticului şi pentru stabilirea
strategiei terapeutice. În aceste cazuri, este necesară injectarea
directă a substanţei de contrast în duetele biliare. Aceasta
poate fi obţinută prin efectuarea unei PTC sau ERCP. PTC
presupune introducerea unui ac fin transcutan şi transparietal
în parenchimul hepatic şi injectarea substanţei de contrast
direct în duetele biliare intrahepatice. Duetele biliare dilatate
facilitează această procedură, asigurând o rată de succes de
peste 95%. Dacă duetele biliare au calibru normal, procedura
are o rată de succes de doar 70-80%. PTC este utilă în special
pentru vizualizarea arborelui biliar proxima!. De asemenea,
PTC poate fi folosit pentru obţinerea diagnosticului citologic,
pentru extragerea calculilor şi pentru plasarea unui tub de
dren la nivelul canalelor biliare obstruate. ERCP impune
prezenţa unui endoscopist cu experienţă, care să cateterizeze
sfincterul Oddi şi să injecteze substanţa de contrast pentru a
?bţine o imagine a anatomiei arborelui biliar şi pancreatic.
In plus, ERCP poate fi folosit şi pentru efectuarea sfincterotomiei,
care presupune secţionarea sfincterului Oddi cu
ajutorul unei surse de electrocauterizare printr-un fir ataşat
cateterului ERCP. Această manevră facilitează extracţia
calculilor biliari şi plasarea unui stent la nivelul zonei de
obstrucţie biliară. Dacă pacientul prezintă coagulopatie,
aceasta trebuie corectată înaintea PTC sau ERCP.
Figura 16-3 prezintă algoritmul de evaluare al pacientului
cu icter.
Tabloul clinic şi tratamentul litiazei veziculare
Litiaza veziculară asimptomatică
Majoritatea pacienţilor cu litiază veziculară vor rămâne
asimptomatici. Dintre aceştia, anual, aproximativ 1-2% vor
dezvolta simptome sau complicaţii ale litiazei veziculare.
Astfel, două treimi dintre indivizi vor rămâne asimptomatici
sau nu vor dezvolta complicaţii timp de 20 de ani. Deşi
complicaţiile secundare calculilor veziculari pot apărea
oricând, majoritatea pacienţilor acuză prezenţa simptomelor
cu mult timp înainte de instalarea unei complicaţii. Aşadar,
la adulţi, colecistectomia profilactică nu este indicată pentru
asimptomatici. Cu toate acestea, dacă pacienţii manifestă
colici biliare, riscul de complicaţii va creşte, făcând necesară
luarea în calcul a colecistectomiei elective. Riscul de carcinom
al colecistului la pacienţii cu calculi este prea scăzut
pentru a justifica o colecistectomie pentru litiaza veziculară
asimptomatică. Riscul de carcinom este mai mare la pacienţii
cu aşa-zisa veziculă de p011elan produsă prin calcificarea
peretelui colecistului. Ultimele studii indică totuşi un risc
mai scăzut de carcinom şi în aceste cazuri.
Colecistita acută
Patogenia colecistitei acute este similară celei din colica
biliară, cu excepţia faptului că, în acest caz, există o obstrucţie
persistentă a canalului cistic care asociază inflamaţie şi
infecţie. Inflamaţia depaşeşte peritoneul visceral ce acoperă
colecistul, pentru a cuprinde şi peritoneul parietal. În absenţa
tratamentului, în urma progresiei procesului infecţios, pot
apărea o serie de complicaţii, precum empiemul, gangrena şi
perforaţia colecistului. Majoritatea pacienţilor cu colecistită
acută prezintă istoric de colici biliare, sindrom dispeptic sau
intoleranţă alimentară pentru grăsimi. Durerea în colecistita
acută este constantă şi este localizată în HD sau în epigastru,
cu iradiere în spate, umăr sau scapulă. Greaţa şi vărsăturile
apar frecvent. Pacientul este de obicei febril, iar examenul
obiectiv relevă sensibilitate la palpare în HD şi semn Murphy
pozitiv. Odată ce inflamaţia se extinde şi la nivelul peritoneului
parietal, pacientul va prezenta sensibilitate la decompresie
şi apărare musculară. In 20% din cazuri poate fi identificată
o masă dureroasă palpabilă la acest nivel. Rareori, dacă
boala evoluează către perforaţie, poate fi întalnită peritonita
generalizată însoţită de apărare musculară.
Diagnosticul diferenţial include numeroase afecţiuni,
precum hepatita acută, pancreatita acută, ulcerul perforat şi
apendicita acută. Anamneza, examenul clinic şi evaluarea
paraclinică atent conduse contribuie la stabilirea diagnosticului
corect la majoritatea pacienţilor. Analizele de laborator
obiectivează leucocitoza cu devierea la stânga a formulei
leucocitare. Creşteri uşoare ale AST, ALT şi FA sunt frecvent
întâlnite. Pacienţii pot prezenta o hiperbilirubinemie
uşoară (de obicei directă), însă o creştere semnificativă a
bilirubinei serice sugerează prezenţa unui calcul la nivelul
CBP. Ocazional, pacientul va prezenta o creştere discretă
a amilazei serice.
Ecografia este foaite utilă pentru stabilirea diagnosticului
definitiv. În plus faţă de vizualizarea cu un grad înalt de
acurateţe a calculilor, această metodă imagistică surprinde
frecvent aspecte specifice pentru colecistita acută, precum
distensia veziculei biliare, îngroşarea peretelui colecistului
(>3-4 mm), lichid pericolecistic şi semnul Murphy ecografic.
Acest semn este evidenţiat prin identificarea cu sonda
ecografică a celui mai sensibil punct care corespunde direct
zonei de proiecţie ultrasonografică a colecistului. Acest semn
este prezent la 98% dintre pacienţii cu colecistită acută.
Ecografia poate aduce infom1aţii suplimentare despre ficat,
duetele biliare intrahepatice, CBP şi pancreas.
Dacă există o suspiciune de perforaţie intestinală, în
special ulcer perforat, trebuie efectuate o radiografie toracică
şi una abdominală simplă. Incidenţele trebuie efectuate în
poziţie verticală pentru excluderea pneumoperitoneului
dintre cauzele abdomenului acut chirurgical. Radiografia
abdominală simplă poate evidenţia şi calculii biliari, dacă
sunt radioopaci. Cu toate acestea, identificarea calculilor
nu stabileşte în mod univoc diagnosticul de colecistită
acută. Uneori, în cazurile cu diagnostic ince1t, pacientul