LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 203
când s-a observat că pacienţii care iau acest medicament
pentru acuze artritice au prezentat adesea ameliorări ale
simptomatologiei digestive, în cazul colitei concomitente. În
ileonul terminal şi colon, bacteriile intestinale îndepărtează
pa11ea sulfonamidă a sulfasalazinei şi astfel, componenta
5-aminosalicilat este eliberată, cu exercitarea efectelor
antiinflamatorii. Se pare că acest efect poate fi cauzat de
inhibarea factorului nuclear KB, care este o citokină inflamatorie
puternică. De asemenea, poate limita producţia de
prostaglandine şi leucotriene şi elimina metaboliţii reactivi
ai oxigenului. Preparatele de acid 5-aminosalicilic noi
(mezalamina) permit administrarea acestui agent la nivelul
porţiunii proximale a intestinului subţire, fără jumătatea de
sulfonamidă, pe baza dependenţei de pH sau a eliberării
mai lente ale matricei.
Corticosteroizii au o eficacitate semnificativă în boala
Crohn, în special la pacienţii neresponsivi la aminosalicilaţi.
Agenţii topici administraţi sub forma supozitoarelor
sau clismelor sunt utili pentru boala limitată la nivelul
colonului distal, dar nu acţionează şi la nivelul intestinului
subţire. Prednisonul, în doze de până la 60 mg/zi, poate fi
utilizat oral pentru formele severe ale bolii. Un răspuns
clinic este observat la majoritatea pacienţilor, în decurs de
7-1 O zile de la începerea tratamentului. Steroizii intravenoşi
precum hidrocortizonul sau metilprednisolonul pot fi
utilizaţi pentru pacienţii care nu tolerează administrarea
enterală. Budesonidul, care este eliminat în proporţie de
90% la prima metabolizare hepatică, oferă beneficiile
intraluminale ale steroizilor, având toxicitate sistemică
minimă. Efectele adverse sunt corelate cu doza şi durata
terapiei şi includ hipertensiunea arterială, cataracta, osteoporoza,
creşterea în greutate, vergeturile şi suprimarea
funcţiei glandei suprarenale. Budesonidul are cel mai mare
efect asupra ileonului terminal şi a colonului drept şi per
total, este uşor mai puţin eficientă decât corticosteroizii
convenţiona Ii.
Agenţii imunosupresivi şi imunodulatori incluzând
azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexatul, ciclosporina,
tacrolimusul şi micofenolatul de mofetil pot fi utili,
în special la pacienţii care nu răspund la steroizi sau ca
paite a unei strategii de micşorare a dozelor de steroizi şi
de reducere a toxicităţii acestora la pacienţii care rămân
dependeţi. Azatioprina şi 6-mercaptopurina, produsul de
metabolizare al azatioprinei în globulele roşii, necesită 3-6
luni pentru a-şi atinge efectul. S-a demonstrat eficacitatea
acestora în prevenirea recidivei bolii după obţinerea medicamentoasă
sau chirurgicală a remisiunii, beneficiu care
lipseşte steroizilor. Efectele secundare asupra tractului Gl,
inclusiv afectarea funcţiei hepatice şi pancreatită, precum
şi toxicitatea medulară osoasă sunt asociate utilizării
acestor agenţi. Metotrexatul are, de asemenea, beneficii în
menţinerea remisiunii. Ciclosporina s-a dovedit a fi utilă
în tratamentul fistulelor din boala Crohn neresponsive la
alte terapii, precum steroizii şi antibioticele (în special
metronidazol). La pacienţii în tratament cu ciclosporină
sunt necesare monitorizarea funcţiei renale din cauza
nefrotoxicităţii acestui compus, precum şi profilaxia
pneumoniei cu Pneumocystis carinii.
Agenţii biologici sunt folosiţi în tratamentul bolii Crohn
de aproape 20 de ani şi reprezintă un puternic ajutor în
arsenalul medicamentos. Agenţii biologici sunt medicamente
obţinute prin inginerie genetică din organisme vii şi
produsele acestora. Primul produs biologic aprobat pentru
tratamentul bolii Crohn a fost infliximabul, un anticorp
monoclonal himeric cu acţiune directă asupra factorului
de necroză tumorală a. O serie de studii prospective au
demonstrat că infliximabul are eficienţă crescută la pacienţii
cu boală Crohn moderată până la severă, rezistentă la
tratamentul cu steroizi şi cu inflamaţie activă. Acest agent
şi-a demonstrat, de asemenea, eficacitatea în managementul
fistulelor entero-cutanate asociate bolii Croim (inclusiv
fistulele perianale) şi, deşi scump, este util ca terapie
de întreţinere. Dezavantajul său major este reprezentat
de reacţiile alergice apărute la administrare, cauzate de
componenta murinică a anticorpului. Din cauza acestor
reacţii, perfuziile intravenoase trebuie făcute sub strictă
supraveghere, ceea ce implică mari costuri. Recent, adalimumabul
a fost aprobat pentru tratamentul bolii Croim
moderate până la severă. Adalimumabul este de asemenea
un anticorp monoclonal ce acţionează împotriva factorului
de necroză tumorală a. Deoarece adalimumabul este 100%
de origine umană, prezintă mai puţine reacţii adverse comparativ
cu infliximabul. În plus, adalimumabul se administrează
subcutanat şi prin urmare, poate fi administrat acasă
de către pacient. Cel mai recent produs biologic aprobat
este certolizumabul. Ca şi în cazul adalimumabului, par
să fie mai puţine reacţii la ce11olizumab datorită absenţei
componentei murinice. Certolizumabul se găseşte, de
asemenea sub formă de injecţie subcutanată, dar are un
avantaj suplimentar prin timpul de înjumătăţire mai lung
şi prin urmare, administrarea este mai puţin frecventă.
Este interesant că, în ciuda faptului că toţi agenţii de mai
sus par să acţioneze printr-un mecanism similar, pacienţii
pot răspunde diferit la fiecare dintre aceştia. Prin urmare,
dacă un produs biologic îşi pierde eficacitatea, poate fi
încercată înlocuirea lui cu un altul.
Terapia chirurgicală
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu boală Crohn este
rezervat cazurilor complicate şi celor refractare la tratamentul
medicamentos (Tabelul 14-2). Complicaţiile care
pot necesita tratament chirurgical includ fistulele enterice,
ocluzia şi perforaţia. Hemoragia este o indicaţie rară pentru
intervenţia chirurgicală în boala Crohn. Multe fistule pot fi
gestionate medicamentos, iar fistulele entero-vezicale, de
obicei, necesită tratament medicamentos pentru prevenirea
urosepsisului recurent şi a unei eventuale disfuncţii renale.
Din cauza probabilităţii de recurenţă a bolii Croim după
operaţie (de până la 40% în 5 ani şi 75% în 15 ani de la
operaţie), strategia chirurgicală de bază este una de control
a bolii, mai degrabă decât de extirpare radicală. Astfel,
I
TABELUL 14-2. Indicaţiile chirurgicale în boala Crohn
Perforaţie
Strictură fîbrotică
Ocluzie completă acută a intestinului
Ocluzie parţială cronică a intestinului
Fistulă (ex. enterocutanată, enterovezicală, enterovaginală)